标准化病人在医学生医患沟通模拟教学中的应用评价

赵铁夫，许学敏，马涵英，温绍君，闫春霞，王玲，秦天霞

（首都医科大学附属北京安贞医院，北京100029）

标准化病人在医学生医患沟通模拟教学中的应用评价

赵铁夫，许学敏，马涵英，温绍君，闫春霞，王玲，秦天霞

（首都医科大学附属北京安贞医院，北京100029）

目的评价标准化病人在医患沟通模拟教学中的应用效果。方法选取首都医科大学第六临床医学院2007级和2008级五年制临床医学专业学生共85人，随机分为对照组和教改组，以术前《知情同意书》的签署为模拟教学场景，对照组应用传统模式教学，教改组应用标准化病人教学，在临床实习阶段应用SEGUE量表评估学生的医患沟通能力。结果教改组学生在临床实习阶段的SEGUE量表评估中，客观评价得分和主观评价得分均高于对照组。结论将标准化病人引入医患沟通教学中，可以提高医学生的沟通能力和技巧，为其将来进入临床工作、构建和谐医患关系打下坚实基础。

标准化病人；医患沟通；模拟教学

近年来，医患沟通逐步成为各医学院校必修课程，但由于课程开设时间较短，教学方式仍以课堂教学为主，迫切需要一种行之有效的教学模式作为课堂教学的有益补充。Harris[1]和Escovitz[2]曾提出选择高年级医学生作为标准化病人（Student as Standerdized Patient，SSP）对低年级医学生进行教学和考核。我们在教学实践中借鉴国内外同行对于标准化病人（Standardized Patient，SP）的研究和应用，尝试将SSP引入医患沟通教学，达到辅助教学内容、丰富教学手段和提高教学质量的目的。

1 对象与方法

1.1 对象

选取首都医科大学第六临床医学院2007级和2008级五年制临床医学专业学生（大学四年级）共85人，以术前《知情同意书》的签署为教学模拟场景。每班分为4个学习组（约10～12人一组），单独授课。

1.2 方法

每班选取2个学习组作为对照组（共42人）进行常规教学，主要方式为课堂讲授、学生提问答疑和观摩临床医生交代病情。其余学习组作为教改组（共43人），再将每个学习组随机分为两个小组，每小组选出1～2人作为主要发言人，根据教师给出的具体疾病（如急性阑尾炎、急性胆囊炎、腹股沟斜疝等）和标准化病例，扮演医生与病人家属进行病情交待及术前沟通谈话，“家属”就医疗相关问题向“医生”提问，“医生”做出回答。沟通过程中，教师适当控制节奏，适时给予点评。

在临床实习阶段，应用SEGUE量表评估学生的医患沟通能力，比较教改组和对照组的差异。

SEGUE量表评分标准：沟通内容项只要出现1次即给分，沟通技巧项只要有1次没有做到即不给分。如SEGUE量表第1个条目“有礼貌地称呼病人”，只要医学生在整个沟通过程中有一次礼貌地称呼了病人，就认定该医学生在这一条目应得分；第12个条目“避免诱导性提问/命令式提问”，只要医学生在整个沟通过程中出现1次诱导性或命令式提问，就认为该医学生这一条目不得分。

主观评价部分A=4分，B=3分，C=2分，D=1分。

1.3 统计学处理

全部数据应用SPSS16.0建立数据库，应用两独立样本非参数检验，由SPSS16.0统计软件计算出Z值及P值。

2 结果

两组学生均顺利完成临床实习阶段考核，SEGUE量表得分比较见表1。

表1 两组SEGUE量表得分比较（±s，分）

表1 两组SEGUE量表得分比较（±s，分）

0.026 0.046 11.33±10.12 2.04±2.112学校名称对照组P值客观评价得分主观评价得分18.86±14.24 3.58±2.144教改组－2.224－1.954 Z值

由表1可知，两组客观评价得分、主观评价得分，经统计学分析，差异有显著性（P＜0.05）。

3 讨论

1999年，世界医学教育联合会（World Federation for Medical Education，WFME）指出，医学课程的核心由医学的基本理论和实践组成，包含生物医学、行为和社会科学、一般临床技能、临床决策技能、交际技能和医学伦理学等[3]。美国中华医学基金会也指出，国际医学教育7项基本要求中，“交流技能”是至关重要的一项。美国国家医学考试委员会（The National Board of Medical Examiners，NBME）在2004年要求临床技能考试进行沟通能力的评估。沟通能力也是ACGME要求的医学生需要掌握的6项基本技能之一[4]。重视医学生医患沟通素质的培养，是医务工作者为构建和谐社会应尽的一份责任[5]。

2002年9月1日我国开始实施《医疗事故处理条例》，标志着新的医患关系的确立。目前严峻的医疗形势，对医学生医患沟通能力的培养及临床带教工作提出了挑战。据调查，近年来我国的医患纠纷数量和激烈程度呈逐年上升趋势，越是大医院（特别是医学院的附属医院）发生的概率越高，由实习生引起的医患纠纷时有发生，这种现象给教学工作的开展带来了较大压力，对临床实习产生了强烈的冲击[6]。

随着《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》以及《医疗事故处理条例》的实施，病人对实习医生不信任的情况较过去明显增加。在临床见习带教过程中，医学生与病人出现对立的情况不胜枚举，严重影响了医学生的实习热情，实习效果也大打折扣[7]。

SP是经过专业训练、可以为学生提供标准化的病史采集和沟通交流方面训练的专门人才[8]。通过SP，医学生得到的切身感受与以往由教师以旁观者身份进行讲述、指导的感受完全不同。SP培训更加直接和准确，可以使医学生对临床问题的掌握更加准确和合理[9]。医学生通过SP培训，充当被检者、评估者与反馈者，不仅可以对工作产生强烈的兴趣和热情，还极大地提高了自身的学习能力。

我们在教改组教学中引入SP，让医学生重复学习案例，既不干扰临床工作、避免产生医患矛盾，又可以使其亲身实践。此外，在互为医患角色扮演中，学生自发采取换位思考，加深了对人文医学中“共情”的体验。

在教学效果评估方面，我们引入SEGUE量表。SEGUE量表是Gregory Makoul等人于2001年编制，是根据科学心理学理论而设计的。SEGUE量表具有很高的一致性系数和测量者间信度效度，适用性很强，可以用于教学、评价以及科研[10]。通过用SEGUE量表评估，发现教改组教学效果优于对照组，其教学模式值得在今后教学中推广。

测评发现，虽然教改组学生表现优于对照组，但在信息反馈与关心病人方面，两组学生在沟通心态上并没有完成由“以自我为中心”向“以病人为中心”转变，沟通内容也没有完成由“生物医学”模式向“社会、心理医学”模式转变。主要表现在：（1）对建立良好医患关系不够重视；（2）沟通内容“只重视疾病”；（3）沟通技巧不熟练；（4）对病人理解不够，以自我为中心；（5）沟通控制能力不强。

在国际交流中我们获悉，美国西北医科大学1997—1999年507名二年级医学生沟通技能成绩（除“感谢病人的耐心等待”条目外），最高分24分，最低分11分，平均21.1分。一般情况下学生得分为18～24分，多数学生在22～23分之间，仅有5%的学生得分小于或等于18分。这与该校对一年级医学生用SEGUE Framework进行医患沟通教学有关。与国外医学院校对比说明，当前我国医学生的沟通技能明显低于国际水平，除与中美医学教育体制以及病人方面的原因有关外，还与我国医学生的沟通能力得不到系统培养有关。这值得我国医学教育工作者深思。

综上所述，将标准化病人引入医患沟通教学，可以提高医学生的沟通能力和技巧，为其将来进入临床工作、构建和谐医患关系打下坚实基础。

[1]Hene B Harris，Wesley J Miller.Feedback on an objective structured clinical examination by medical students serving as patients，examiners and teachers[J].Academic Medicine，1990，65（7）：433－434.

[2]Ellen Strober Escovitz.Using senior students as clinical skills teaching assistants[J].Academic Medicine，1990，65（12）：733－734.

[3]世界医学教育联合会（WFME）本科生医学教育国际标准项目组的中期报告[J].国外医学（医学教育分册），2001（4）：1－8.

[4]温世浩，江晓滨.美国医学生学习的沟通技能[J].医学教育探索，2006，5（7）：604－606.

[5]马涵英，周玉杰，张维君.研究生医患沟通素质培养的探讨[J].卫生职业教育，2010，28（12）：132－133.

[6]胡小英.对提高实习生医患沟通能力的探讨[J].中华实用中西医杂志，2004，4（17）：1231－1232.

[7]张慧.对提高医学生医患沟通能力的探讨[J].西北医学教育，2006，14（4）：362－363.

[8]Stillman P L，Sawyer W D.A new program to enhance the teaching and assessment of clinical skills in the People’s Republic of China[J].Acad Med，1992，67（8）：495－499.

[9]Whelan G P，Boulet JR，McKinley DW，et a1.Scoring standardized patient examinations：lessons learned from the development and administration of the ECFMG Clinical Skills Assessment（CSA）[J].Med Teach，2005，27（3）：200－206.

[10]Gregory Makoul.The SEGUE Framework for teaching and assessing communication skills[J].Patient Education and Counseling，2002（10），45：30－31.

G424.4

B

1671－1246（2015）01－0100－02

注：本文系首都医科大学校长基金项目（13JYⅣY127）