以方证相对论指导桂枝汤类方的运用

司振阳（江苏省南京市中医院，江苏 南京 210001）



以方证相对论指导桂枝汤类方的运用

司振阳
（江苏省南京市中医院，江苏 南京 210001）

本文主要从桂枝汤类方方证的构建、方证间的病机关系以及辩证地看待方证中的3大证素等方面，阐述了以方证相对论指导桂枝汤类方运用的思路，以期为儿科临床医师提供有益的参考。

桂枝汤类方儿童方证相对论

认识疾病在于证，治疗疾病则在于方［1］。方证相对则可收“犹百钧之弩也，如其中的，一举贯革”的靶点式疗效。桂枝汤类方是桂枝汤和以桂枝汤为基础衍生的系列方剂的集合。现以桂枝汤类方为例，对以方证相对论指导儿科类方的运用思路阐述如下。

1　类方基本方——桂枝汤的组成、主治及配伍特点

桂枝汤由桂枝、芍药、甘草、生姜、大枣组成。药仅5味，而含有辛甘化阳的桂枝甘草汤和酸甘化阴的芍药甘草汤两个基础方，主治营卫不和、阴阳失调。本方具有阳中有阴、刚中有柔、攻中有补、发中有收、动中有静的配伍特点。诸药合用，共奏调和营卫、气血、阴阳的功效。本方广泛地应用于外感疾病和内伤杂病。诚如《伤寒附翼·太阳方总论》所说“此为仲景群方之魁，乃滋阴和阳，调和营卫，解肌发汗之总方……粗工妄谓桂枝汤专治中风一证，印定后人耳目”。

2　桂枝汤类方的方证探析

症状、疾病、体质均为方证的要素，多种要素构成的方证，具有更高的临床指导价值。桂枝汤类方的方证可以从以下3个方面来把握。

2.1主治发热或自觉热感、腹痛、厌食、易汗、心悸、夜惊、鼻鸣、皮疹、舌色淡质柔润、脉弱或缓等。

2.2临床应用桂枝汤应用于治疗呼吸、消化和循环系统疾病，鼻病、皮肤病甚至精神系统疾病等。例如，急性上呼吸道感染、反复呼吸道感染，心肌炎、心律失常，厌食、功能性腹痛，荨麻疹、过敏性鼻炎，睡眠障碍、注意缺陷多动障碍、抽动障碍等。

3　儿科常用桂枝汤类方的组成、主治及方证要点

儿科常用的桂枝汤类方有：桂枝加厚朴杏子汤，桂枝去芍药汤，桂枝加龙骨牡蛎汤，黄芪桂枝五物汤，小建中汤，当归四逆汤，苓桂术甘汤等。桂枝加厚朴杏子汤的组成为桂枝汤加降气定喘的厚朴、杏仁，主治太阳中风、肺逆咳喘，方证要点为素有咳喘；桂枝去芍药汤的组成为桂枝汤减芍药，主治心胸阳虚不振，方证抓手为胸满、脉促；桂枝加龙骨牡蛎汤的组成为桂枝汤加平补阴阳、宁心安神、潜阳固涩的龙骨、牡蛎，主治心肾不交、阴阳两虚，方证要点为易惊悸、夜卧不安、脉大而无力；黄芪桂枝五物汤的组成为桂枝汤去甘草倍生姜加补气固表实卫的黄芪，主治营卫不和、血络痹阻，方证抓手为肌肤麻木不仁；小建中汤的组成为桂枝汤倍芍药重加补虚滋润、甘缓和中的饴糖，主治营卫不和、中焦虚寒、肝脾不调，方证要点为腹痛喜温喜按、心悸而面色无华；当归四逆汤的组成为桂枝汤去生姜，倍大枣加温经养血通脉的当归、细辛及通草，主治营卫不和、血虚寒厥，方证要点为手足厥寒、脉细欲绝；苓桂术甘汤的组成为桂枝汤去白芍、生姜、大枣而加健脾利湿化饮的茯苓、白术，主治中阳不足、饮停心下，方证要点为胸胁支满、目眩心悸、短气而咳。

4　桂枝汤类方方证之间的病机联系

桂枝汤类方中的共同主药桂枝决定了此类方寒证、虚证的共性，桂枝汤衍生的系列类方均是在此基础上的个性偏颇，从而适应临床千变万化的证候。个体差异，受邪轻重，部位不同，病程长短，治法得当与否等种种因素是形成系列类方证的内在基础。临证只有充分洞悉桂枝汤类方方证间有机的病机联系，方能更好地运用桂枝汤类方。桂枝汤类方证间的病机关系如下：兼证，兼有肺逆咳喘的桂枝加厚朴杏子汤方证；变证，转化为心胸阳虚的桂枝去芍药汤，心肾不交、阴阳两虚的桂枝加龙骨牡蛎汤，中阳虚寒的小建中汤，寒凝经脉的当归四逆汤，气虚两虚的黄芪桂枝五物汤，中阳不足、饮停心下的苓桂术甘汤等方证。可见上述方证均是在桂枝汤的营卫、气血、阴阳失调方证基础上的有机转归，且以滞气、化寒、生饮为主要结局。

5　桂枝汤及其类方在儿科疾病中的应用举隅

徐世军等以精神痿靡、面红气喘、头身疼痛、寒热阵发、汗出不解、舌薄焦黄、脉浮弦而数为辨证要点，运用桂枝柴胡汤治疗高热惊厥；以发热不甚（体温37.2℃）、腹痛腹泻、便溏如水、日行5～6次、痛即欲泻、泻后痛减、纳呆厌食、小便短赤、汗出不甚、舌淡红、苔薄腻为辨证要点，运用桂枝葛根汤治小儿急性腹泻，均取得了较好疗效［2］。刘威等运用当归四逆汤联合芬太尼治疗小儿开胸术后疼痛，结果提示当归四逆汤镇痛效果确切，不良反应少，并能减少芬太尼用量［3］。薄震东采用当归四逆汤加减治疗以面白、睑结膜稍淡、食欲可、喜食冷食、经常感冒舌苔薄白、脉滑为特征的癫痫患儿，病机辨为稚阳未长，阴寒内盛，筋脉拘急，心肾不交，而致癫痛发作，药用：当归、炒白芍、制附子各10 g，桂枝9 g，细辛3 g，丁香、通草、炙甘草各6 g，服药24剂发作停止［4］。陈华采用小建中汤治疗中焦虚寒、寒凝脾络的腹中急痛之证，以收温中补虚、调和气血、缓急止痛、补土御木之功［5］。张鸿宇以桂枝加厚朴杏仁汤治疗小儿感冒后咳嗽，并脾虚明显加太子参、六神曲，夜间咳甚者加五味子，痰少难咯出者加玄参、玉竹，咳重欲呕者加代赭石以随证加减，结果表明，桂枝加厚朴杏仁汤加减能有效改善患儿咳嗽的症状、减少中医证候评分，在咳嗽缓解率及缓解时间上都明显优于西药对照组（美敏伪麻溶液）［6］；郑启仲运用桂枝加厚朴杏子汤治疗小儿哮喘，该患儿证见喉中痰鸣，呼吸喘促，畏寒怕冷，时自汗出，大便稀，小便清，舌淡苔白，脉浮，体温37.2℃，辨证为营卫失和、肺气上逆，治以调和营卫、降逆平喘，方选桂枝加厚朴杏子汤加减：桂枝9 g，白芍9 g，厚朴6 g，杏仁6 g，炙甘草6 g，生姜3片，大枣3枚，2剂，日1剂，嘱遵桂枝汤煎服法，2剂即哮止喘平、脉静身凉［7］。通过上面的案例可以窥见桂枝汤及其类方治疗儿科疾病可谓大有用武之地，倘若方证合拍，定收桴鼓相应、拔刺雪污之效。

6　辩证地看待方证中的3大证素

笔者认为，虽然可以将方证相对作为规范应用桂枝汤类方的关键技术，但是应该辩证地看待方证中的3大证素。首先，辩证地看待主治症状。发热或自觉热感的症状可以应用该类方，无发热的症状也可应用；易汗出与无汗，遗尿与无尿等看似相反的主治症状也均如此。此种情况的处理，就应该如清代名医柯琴在《伤寒附翼》中的桂枝汤条后所言“但见一症便是，不必悉具”。即以某一个主治症状为抓手，掌握病机，不必纠结于方证中的某一个症状。其次，辩证地看待可治疗的疾病。桂枝汤类方既可治疗小儿多动症又可以治疗抽动症，虽然治疗两者的西医药物作用机理不同，一个用中枢兴奋药（如利他林），一个用中枢抑制剂（如氟哌啶醇），貌似水火不容，但均可以应用桂枝汤类方治疗而取效［8-9］。此种情况处理，则需以调体为主，结合病机，不要被方证中具体病种所迷惑，从而彰显中医特色与优势。再次，辩证地看待适用人群体质。各种体质类型均可表现出气虚、阴虚、阳虚、痰湿、湿热、血瘀、气郁等相应证候。只不过桂枝汤类方适用人群体质是适合长期服用桂枝汤的一种患者体质特点，着眼点在于用药安全性。所以，就王琦教授9种基本中医体质学说而言，桂枝汤及其类方在阳虚质的临床应用最广泛，在合理加减运用前提下，还可应用于气虚质、特禀质、痰湿质、气郁质、血瘀质等不同体质人群［10］。综上可知，通过症状、疾病、体质等3个主要方面的方证构建［11］，我们虽能在一定程度上规范桂枝汤类方的应用，但在具体运用方证相对论时，还需密切结合病机的思辨，这样不仅不失“医者，意也”的灵性思维，而且有利于临床疗效的提高。

［1］刘渡舟.方证相对论［J］.北京中医药大学学报，1996，19（1）：3-5.

［2］徐世军，代渊，田卫东.桂枝汤类方在儿科急重证中的应用［J］.光明中医，2001，16（6）：25-26.

［3］刘威，朱南方，毛晓健，等.当归四逆汤对小儿开胸术后血浆IL-6的影响及镇痛效果［J］.广州医药，2009，40（5）：47-49.

［4］薄震东.当归四逆汤在儿科运用举隅［J］.陕西中医，1992，13（12）：557.

［5］陈华.浅谈经方在小儿胃脘痛治疗中的应用［J］.中国中西医结合儿科，2014，6（6）：512-514.

［6］张鸿宇，黄茂.桂枝加厚朴杏仁汤治疗小儿感冒后咳嗽［J］.中国实验方剂学杂志，2012，18（11）：273-274.

［7］冯斌，翟文生，郑宏.郑启仲教授运用桂枝汤及类方治疗儿科疾病经验［J］.中国民族民间医药，2015，24（15）：28.

［8］丁惠玲.王霞芳运用桂枝龙牡汤治疗小儿疾病经验［J］.上海中医药杂志，2009，43（10）：1-2.

［9］吴岚莹，封玉林.王霞芳运用桂枝汤及其类方治疗小儿疾病经验［J］.辽宁中医杂志，2014，41（5）：1034-1036.

［10］马凯敏，叶仲秋，梁世杰，等.桂枝汤及其类方在不同体质类型中的应用［J］.新中医，2014，46（1）：222-224.

［11］司振阳.儿科临床治疗中的“类方”应用［J］.中国中西医结合儿科学，2015，7（5）：517-519.

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10.3969/j.issn.1004-745X.2016.05.030

2015-11-05）