脑卒中后情感淡漠研究进展

徐　磊　谭　华

(泸州医学院附属医院神经内科,四川　泸州　646000)



脑卒中后情感淡漠研究进展

徐磊谭华

(泸州医学院附属医院神经内科,四川泸州646000)

脑卒中；情感淡漠

情感淡漠是脑卒中后一种常见症状，甚至成为部分脑卒中患者的核心症状〔1〕，它主要表现为对外界刺激缺乏相应的情感反应，对周围的事情漠不关心，其核心特征为动机的缺乏或丧失，与抑郁障碍不同，这类患者表现为中性心境。过去，人们普遍认为情感淡漠是抑郁障碍的一种表现，但是随着研究的深入，发现情感淡漠可以独立于抑郁障碍而存在，并认为它与抑郁障碍在病因、临床表现及治疗上有着本质不同〔2〕。本文就脑卒中后情感淡漠的发病率、危险因素、发病机制、诊断、评定量表及治疗进行综述。

1　发病率

文献报道脑卒中后情感淡漠的发病率各不相同，最低11.8%〔3〕，最高达71.1%〔4〕，如此大的差异可能与研究方法、样本量、脑卒中类型、评定量表、评估时间等相关。van Dalen等〔5〕一项系统评价发现脑卒中后情感淡漠的平均发病率为34.6%，其中女性患者比男性稍多，该项研究显示以病人为基础的评估量表所得发病率高于基于知情者的量表，而基于临床医师的评估量表所得发病率比前两者都高，其中神经精神科问卷评定的发病率低于其他量表。Caeiro等〔6〕一项系统评价显示脑卒中后情感淡漠平均发病率为36.3%，其中<65岁患者平均发病率为41.7%，≥65岁为32.4%；脑卒中急性期(≤15 d)平均发病率为39.5%，急性期后为34.3%；首次脑卒中平均发病率为27.1%，既往脑卒中病史为41.6%。

2　危险因素

2.1年龄Petrova等〔7〕研究显示脑卒中患者中年龄较大者更容易发生情感淡漠。Tang等〔8〕研究发现脑卒中后情感淡漠患者的年龄较大。Caeiro等〔6〕进一步证实脑卒中后情感淡漠患者比非情感淡漠年龄平均大3岁。

2.2性别Caeiro等〔9〕研究发现脑卒中后情感淡漠患者中女性稍多，但Onoda等〔10〕研究显示男性稍多。Caeiro等〔6〕的系统评价认为情感淡漠患者中女性比男性稍多，但没有统计学差异。由此可见性别与脑卒中后情感淡漠的关系还有待明确。

2.3脑卒中类型Santa等〔11〕发现老年人缺血性脑卒中患者中情感淡漠更常见。Caeiro等〔9〕研究发现年轻人中出血性脑卒中比缺血性更常见情感淡漠。因此还需进一步研究证实脑卒中类型与情感淡漠之间关系。

2.4病变部位脑卒中后情感淡漠患者的病变部位主要在基底核、皮层下及脑干，左侧、右侧及双侧半球都可受累。多项研究认为右侧脑损伤的病人更容易发生情感淡漠〔7,9,12〕，也有研究〔10〕发现左侧基底核损害及灌注不足与情感淡漠相关。Caeiro等〔6〕的系统分析认为左右大脑半球的损害在情感淡漠的发生中没有明显差异，不过年龄较大的患者左侧大脑半球损害具有较高的发病率。

2.5认知及抑郁Brodaty等〔13〕认为痴呆及较高的抑郁评分是脑卒中后情感淡漠的重要危险因素。Onoda等〔10〕发现情感淡漠患者表现出较低的认知功能和较高的抑郁状态。Yang等〔14〕研究发现较低的Mattis痴呆评定量表的主动/持续部分(MDRS I/P)评分是脑卒中后情感淡漠的危险因素。Murakami等〔15〕认为情感淡漠与较低的认知功能和抑郁相关。也有研究表明认知损害及抑郁症与情感淡漠没有相关性〔9〕。

2.6其他Brodaty等〔13〕研究发现既往脑血管病史及低下的躯体功能是脑卒中后情感淡漠的重要危险因素，并且情感淡漠的发生随着时间的推移而逐渐增多。Caeiro等〔16〕研究认为言语抽象推理损害与急性脑卒中期情感淡漠是脑卒中后1年发生情感淡漠的独立危险因素。Yang等〔14〕研究显示既往脑血管病史和偏低的糖化血红蛋白是脑卒中后情感淡漠的危险因素。Spalletta等〔17〕选择了48例既往无重大内科疾病及引起炎症反应因素的病人，在首次发生急性缺血性脑卒中72 h后检测血清白细胞介素(IL)-6水平，结果显示IL-6水平的增高与脑卒中后情感淡漠密切相关。

3　发病机制

3.1解剖情感淡漠的产生与额叶、基底核及额叶基底核环路受损有关。额叶基底核环路的信息由额叶皮质发出，经腹侧纹状体、腹侧苍白球和丘脑的内侧背核，再回到发出此环路的额叶皮质。情感淡漠各类型发病机制有所不同，其中情绪型与额叶边缘区域(眶中额前皮质)与基底核(腹侧纹状体)损害有关，认知型与额叶(背侧额前皮质)和基底核(背侧尾状核)损害有关，行为型与双侧额前基底核回路损害有关〔18〕。Hama等〔19〕研究发现双侧基底核低灌注与情感淡漠相关。Onoda等〔10〕通过单光子发射计算机断层现象(SPECT)分析脑梗死患者局部脑血流量(rCBF)，发现情感淡漠患者基底核的rCBF更低。Murakami等〔15〕对脑卒中后患者行头颅磁共振成像(MRI)检查发现情感淡漠患者的病灶集中在脑干和双侧纹状体。Tang等〔8〕研究发现情感淡漠患者在急性脑桥梗死中更为常见，并认为脑桥梗死在脑卒中后情感淡漠的发生中可能起作用。可见脑干梗死在脑卒中后情感淡漠发病机制的重要性值得进一步研究。

3.2遗传因素Dujardin等〔20〕研究认为额叶基底核环路受损引起多巴胺传递障碍可能是情感淡漠发病的一种重要因素。既往研究〔21〕发现与多巴胺代谢相关的儿茶酚-O-甲基转移酶(COMT)基因可能与情感淡漠相关。Mitaki等〔22〕研究进一步证实COMT基因rs4680单核苷酸多态性与低风险的情感淡漠相关。多巴胺能药物治疗情感淡漠有效同样表明多巴胺神经传递与情感淡漠的发生具有相关性〔23〕。

4　诊断及评定量表

4.1诊断标准van Reekum等〔24〕将情感淡漠分为行为型、认知型及情绪型。行为型主要表现为缺乏进取、创造性及依赖他人活动；认知型表现为缺乏兴趣及对他人事情漠不关心；情绪型表现为情感平淡及对事件缺乏反应。Robert等〔25〕提出新的诊断标准：情感淡漠是一种随着时间的推移而持续存在的动机障碍，诊断时一定要明确是动机缺乏还是能力缺乏。其诊断需要满足以下条件：①情感淡漠的核心症状是动机的缺乏，并且至少存在4 w。②情感淡漠3个领域(目标指向行为减少，目标指向认知活动减少及情绪减退)至少有2个领域受累。③必须有情感淡漠导致确切的功能损害。④排除相似症状和状态。

4.2评定量表

4.2.1情感淡漠评定量表(AES)Marin等〔26〕最早制定并使用AES，量表由18条核心项目组成，分别在情绪、行为和认知领域进行评价和量化。根据评估者不同分为不同版本(自我评定版本、知情者版本、临床医生版本)。该量表具有良好的信度和效度。其中临床医师版本是由临床医师与患者的开放式谈话中了解患者的生活情况，以便获取患者平日活动、爱好或兴趣，从而提高他们对患者情感淡漠评估的准确性。

4.2.2Lille情感淡漠评定量表(LARS)Sockeel等〔27〕制订了LARS，该评定量表包括33个项目，涉及9个领域。评分介于-36～+36分，-15～-17分时其敏感度为87%～94%，特异度为87%～94%，分数越高提示情感淡漠越严重。Zahodne等〔28〕重新制定了LARS评分标准，以-21分为截断点，轻度情感淡漠为-21～-17分，中度情感淡漠为-16～-10分，重度情感淡漠为≥-9分。Dujardin等〔29〕制定了由12条项目组成的简洁版LARS，认为它是一种可靠的、实用的量表，在临床实践中可以节约时间。

4.2.3情感淡漠调查表(AI)Robert等〔30〕制定了由3条项目(情绪迟钝、缺乏兴趣、缺乏主动性)构成的AI，临床医师可以通过面谈护理者(AI-caregiver)或者患者(AI-patient)来评分。AI得分为0～36分，分数越高表明情感淡漠越严重。AI-caregiver版本具有较好的可靠性，其准确性也明显高于AI-patient版本。

4.2.4神经精神科问卷(NPI)Cummings等〔31〕最早提出NPI用于痴呆患者的评定，是一个综合性量表，其中有情感淡漠评定部分，其得分为0～12分，分数越高表明情感淡漠越严重。其后又出现了更短版本的量表(NPI-Q)，仅仅5 min就可以完成评定。神经精神科问卷中的情感淡漠部分在我国已被证实具有良好的可靠性〔32〕。

5治疗

目前治疗情感淡漠的药物主要有胆碱酯酶抑制剂、益智药、中枢神经系统兴奋药及多巴胺能药。Whyte等〔33〕研究认为第二代胆碱酯酶抑制剂多奈哌齐在改善情感淡漠方面优于加兰他敏。Robinson等〔34〕一项随机双盲试验证实每天900 mg奈非西坦在改善脑卒中后抑郁障碍伴随情感淡漠患者优于每天600 mg或安慰剂组。Rosenberg等〔35〕研究表明服用哌醋甲酯治疗阿尔茨海默病患者的情感淡漠安全有效。Mikami等〔36〕一项多中心随机对照试验，分别给予艾司西酞普兰、问题解决治疗及安慰剂治疗，分别在用药后3、6、9、12个月使用AES评估情感淡漠及其严重程度，结果显示艾司西酞普兰或问题解决治疗比起安慰剂能够明显预防脑卒中后情感淡漠的发生。

综上，情感淡漠是脑卒中后一种常见神经精神障碍，与认知障碍及抑郁障碍存在相关性，并影响患者康复和生活质量〔8〕，因此早期发现脑卒中后情感淡漠，并给予及时有效干预和治疗，以促进患者各方面功能恢复和预防痴呆的发生。目前有关脑卒中后情感淡漠临床和药物治疗需要大量临床试验。

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〔2015-06-20修回〕

(编辑苑云杰/王一涵)

谭华(1971-)，女，硕士生导师，主要从事脑血管病研究。

徐磊(1983-)，男，在读硕士，主要从事脑血管病研究。

R743.9

A

1005-9202(2016)18-4654-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.18.124