针刺风池穴对视神经萎缩患者图形视觉诱发电位的即刻效应

景大瑞，韦企平

针刺风池穴对视神经萎缩患者图形视觉诱发电位的即刻效应

景大瑞1，韦企平2

目的探讨针刺风池穴对视神经萎缩患者图形视觉诱发电位（P-VEP）的即刻影响。方法视神经萎缩患者30例（51只眼），由同一名医师针刺双侧风池穴，进针方向朝向对侧眼球，用热补手法，针刺得气后留针15 min。针刺前及出针即刻采用两种空间频率（1°方格及15′方格）对患眼进行P-VEP检查，比较针刺前后P100波的潜伏期及振幅变化。结果1°方格：针刺前P100波潜伏期（121.17±14.28）ms，振幅（5.21±4.12）μV，针刺后潜伏期（129.39±19.41）ms，振幅（6.04±4.76）μV。15′方格：针刺前P100波潜伏期（122.29±16.23）ms，振幅（4.32±3.98）μV，针刺后潜伏期（127.90±19.12）ms，振幅（5.30±3.89）μV。针刺后两种空间频率下的P100波潜伏期均较针刺前延长，振幅较针刺前增加，前后差异均有统计学意义（配对t检验，P＜0.05）。结论针刺风池穴对视神经萎缩患眼P-VEP存在即刻影响，包括P100波潜伏期延迟及振幅增加，前者体现了针刺风池穴对视皮层的抑制作用，后者可能与针刺风池穴调整了眼部供血有关。

风池穴；视神经萎缩；图形视觉诱发电位；针灸

视神经萎缩是指不同病因导致外侧膝状体以前的视神经纤维、神经节细胞及其轴索损伤后造成的不同程度的视功能障碍，严重者可失明。既往眼科界多认为视神经萎缩是各种眼病造成的最终病理结果，故没有治疗意义。近年随高新科技检查手段在眼科的应用，使造成本病的部分病因如肿瘤、脑白质脱髓鞘病变等能较早查明，针对病因的及时治疗加上促进神经节细胞和其轴索修复的神经生长因子等药物的适时应用，使部分尚有一定基础视力的视神经萎缩患者的视功能有可能得到改善。视神经萎缩中医属“青盲”范畴，历代中医古籍，尤其是中医眼科专著都记载有中药和/或针刺治疗视神经萎缩的内容，现代中医眼科各家涉及中医，尤其是针刺治疗本病的文献更是丰富。针刺作为一种简单实用、价格低廉的治疗手段对视神经萎缩的有效性已屡见文献报告，尤其为广大基层医院医师重视并采用。

导师韦企平教授在临床治疗各种不同原因视神经萎缩时，多结合针灸疗法施治，风池穴为导师临床针刺选穴常用穴位之一。为了进一步了解针刺该穴的疗效机制，笔者在导师的指导下，对视神经萎缩患者在针刺过程中的图形视觉诱发电位（pattern visual evoked potential，P-VEP）变化进行了观察，现将结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本组研究对象为2012年11月15日—2015年5月27日北京市平谷中医院眼科和北京中医药大学附属东方医院眼科收治的视神经萎缩患者共30例（51只眼），其中病房16例，门诊14例；男18例，女12例；年龄18～60岁，平均（30.07±14.74）岁。病程最短1个月，最长15年。发病原因：Leber遗传性视神经病变7例，外伤性视神经萎缩5例，青光眼继发视神经萎缩4例，缺血性视神经病变致视神经萎缩4例，视神经炎继发视神经萎缩3例，乙胺丁醇中毒性视神经萎缩1例，不明原因视神经萎缩6例。矫正视力最高为1.5，最低为0.05。

诊断标准：参照参考文献[1-2]制定。（1）单眼或双眼视力逐渐下降；（2）有不同程度的色觉障碍；（3）视野逐渐向心性缩小，也可见其他类型视野缺损；（4）患眼或病情严重眼相对性瞳孔传入障碍（relative afferent pupillary defect，RAPD）（+）；（5）眼底检查视盘色泽变淡或苍白；（6）经P-VEP检查P100波潜伏期延长和/或振幅下降；（7）除外颅内及眶内占位性疾病并排除其他眼部器质性病变。

纳入标准：（1）年龄18～60岁，符合上述视神经萎缩诊断标准；（2）无影响P-VEP检查的视网膜前因素；无明显的屈光间质混浊；暗室状态下瞳孔直径≥3 mm；（3）裸眼或矫正视力≥0.1或虽未达到0.1但可固视中心红点者；（4）无偏心视力状态（中心外固视）；（5）向受试者解释针刺过程并取得知情同意。

排除标准：（1）不符合视神经萎缩诊断标准者；（2）年龄在18岁以下或60岁以上者；（3）合并心、肾、肝、脑或造血系统等严重疾病者；（4）妊娠期妇女；（5）有严重的精神障碍或交流障碍不能按临床实验方案完成研究者。

1.2 仪器及检查方法

所有对象均采用德国ROLAND公司生产的RETIPORT型电生理仪成套设备。采用全视野黑白格棋盘翻转刺激引导视觉诱发电位，翻转频率0.9 Hz，对比度97%，平均亮度63 cd/m2，刺激野在观察距离1 m时为30°，选择两种空间频率（1°×1°、15′× 15′）对受检者进行检测，分析时间300 ms，P-VEP波形叠加100次，伪迹＜10次，放大器通频带1～100 Hz。采用金盘状EEG（脑电图）电极，按照国际EEG学会标准电极放置法（10-20系统），记录电极置于枕骨粗隆上2.5 cm处（Oz），参考电极置于前额中央（Fz），接地电极置于同侧耳垂（A1或A2）。体积分数75%乙醇清洁面部皮肤后涂以电极膏，诸电极间阻抗小于5 KΩ。获取信号经平滑滤波器处理。仪器电源经电子交流稳压器后输入。N75、P100波、N135三相复合波各次参数均在显示器上用移动游标法借“IDN”程序测量，标记并打印，以P100波的潜伏期为主要观测指标，该潜伏期是取自刺激开始至P100波波峰出现过程，单位ms。针灸针采用苏州医疗用品厂有限公司出品的华佗牌一次性无菌针灸针，直径0.25 mm，长40 mm。

检查在舒适安静具有电磁屏蔽的暗室内进行。受检者坐于暗室中，检测距离为1 m，患者处于放松状态，较少肌电及其它干扰。受检者为自然瞳孔，检查时其他灯关掉，坐位面对刺激器，适应10 min，受检眼与刺激中心处于同一水平，有屈光不正者均戴矫正镜片。双眼分别测定，检查一眼时严密遮盖另一只眼。检查过程中嘱受检者肌肉放松，精神集中，固视屏幕中心红点。测试中认真观察眼位，使记录的电位在较恒定的眼位下测试。检测一次，闭目休息5 min，由一名固定医师针刺风池穴，常规消毒，无论单眼或双眼发病均针刺双侧，用热补手法。针刺前记录一次P100波潜伏期及振幅，针刺得气后留针15 min，出针后随即再记录一次。检测过程及信号处理均由微机自动控制。检查于每日上午8时～11时、下午1时～4时施行。

1.3 针刺取穴及手法

关于风池的取法，《腧穴学》[3]中指出风池“在项后，与风府穴（督脉）相平，当胸锁乳突肌与斜方肌上端之间的凹陷中取穴”。本研究取风池穴时，患者的姿势采取正坐低头位，先取准风府穴，然后在风府穴外侧2寸（寸，腧穴定位专用单位，下同）凹陷处掐取酸胀最明显之穴点进针。向对侧眼球方向针刺，为临床较为常用的针刺方法，也是最基本的刺法。本课题施针时即使用这一针向，根据研究对象体形的不同一般进针至0.5～0.8寸，得气后针感可以从局部扩散至同侧头顶、颞部或前额眼眶部。手法的操作为针下得气后，左手加重压力，将气至的感觉向患处推弩，同时右手拇指向前连续捻按针柄3～5次，候针下沉紧，再连续重插轻提3～5次，拇指继续向前连续捻按3～5次，使针下保持沉紧，针尖顶着产生感觉的部位守气。

1.4 减少误差和控制偏倚的措施

（1）各项指标的测定与分析及针刺均由专人负责；（2）P-VEP的检查由专人负责，统一电极位置、距离、条件、体位，以利于对比分析；（3）对患者进行检查指导，让患者在充分理解配合的情况下进行检测。

1.5 统计学处理

以针刺前P-VEP的峰潜伏期及振幅作为研究对象的基础水平，计算针刺后相对于基础水平的变化值，假如针刺后P-VEP的变化值等于0，则认为针刺对于P-VEP无影响，反之则认为有影响。采用SPSS 18.0对数据进行统计学处理，计量资料数据以x±s表示，针刺前后观察指标比较采用配对样本t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

分别记录两种空间频率（1°×1°、15′×15′）针刺前后P100波潜伏期及振幅的数据，对差值进行正态性检验，均符合正态分布（P>0.05）。对前后两组数据进行配对t检验，结果显示针刺后两种空间频率下的P100波潜伏期均较针刺前延长，振幅较针刺前增加，前后差异均有统计学意义（P<0.05）（表1）。

表1 视神经萎缩患者针刺风池穴前后患眼P-VEP P100波变化情况（x±s）（51只眼）

3 讨论

在视觉形成过程中，视器从接受外界信息开始，通过一系列的生物电活动，将信息最后传送到大脑视皮层。视信息在视觉系统传递中，经历综合、分析、调整形成视觉，视觉诱发电位（VEP）正是了解和解释这个过程的重要途径。在视神经疾病的诊断中，VEP是目前很有价值的客观检测手段，而VEP中又以图形VEP（P-VEP）的稳定性最好。实际临床应用中P-VEP波形由N75、P100、N135三个波组成。P100波潜伏期变异较小，是P-VEP主要波形，此波分化好，波形清晰，波峰潜伏期稳定可靠，它受注意力水平及视敏度等参数影响较小，所以临床上P-VEP主要观察P100波潜伏期及波幅变化（波峰潜伏期反映视觉信息的传递速度，振幅反映视觉冲动的兴奋强度）。

根据统计结果，针刺风池穴后两组不同空间频率P100波潜伏期较针刺前均延迟，我们认为峰潜伏期的延迟与以下因素有关：（1）经络差别。经络是联系体表与脏腑的主要通路，从经络循行的路径来看，十二经脉都直接或间接地与眼发生着联系，但密切程度不同。段俊国[4]等运用视觉电生理手段，电针刺激十二经络原穴，观察针刺前中后患者双侧P-VEP的变化，并设立非经穴对照组，结果显示：①眼与十二经脉存在密切关系，不论与眼有直接关系的经脉还是无直接关系的经脉均与眼有关，而对照经穴与眼无关；②十二经脉与眼的密切程度不同，经脉间差异具有统计学意义，其中心经、脾经、大肠经、膀胱经效应最强；③针刺十二经脉引起P-VEP的效应不同，膀胱经呈现为易化效应，而其余经脉主要表现为抑制效应。风池穴为胆经经穴，本研究针刺此穴后发现P100波潜伏期延迟，呈现一种抑制效应。（2）穴位特异性。于海波[5]观察到针刺太冲穴使视神经萎缩患者P-VEP P100波潜伏期缩短，且针刺单侧或双侧穴位差异并不显著，而针刺太渊穴则P100波潜伏期变化无意义，提示针刺太冲穴对视神经传导功能有改善作用。张宏等[6]的观察揭示针刺对视神经萎缩的视觉通路状态有改善作用。郝延梅等[7]通过观察针刺光明穴时视觉电生理的变化认为，针刺腧穴对神经节细胞以前的视网膜状态无明显影响，但可以增加刺激信号从视网膜神经节细胞至视皮层的传递或增加视皮层的活动。由此可以看出，针刺不同穴位对视觉诱发电位的影响亦是不同的，存在着穴位的特异性。（3）刺激强度。不同的针刺强度也会对VEP产生不同影响。秦达意[8]以不同强度的电针刺激家兔“合谷”“足光明”，观察其对双侧视皮层光诱发的VEP的影响，发现强刺激（10～55 V）时，P100波振幅较针刺前及对照组降低，且差异有统计学意义（P<0.05），抑制程度随电针强度增强而增大；而在强度为2～12 V的强度刺激时却对VEP有易化效应，说明不同强度的电针可以产生不同的效果。韦企平[9]总结治疗视神经萎缩针刺手法，眼区以外穴位多采用烧山火热补法，该手法具有扶正祛邪、活血化瘀、通关开窍之功效，本研究即采用此法。根据上述文献，本研究采用的施针手法、针刺强度可归为一种较强的刺激，针刺后P100波潜伏期有所延迟，针刺对视皮层产生抑制作用。然而要明确P100波潜伏期的延迟是否与针刺强度有关，则需结合电针进一步研究不同刺激强度下针刺风池穴VEP的改变。（4）即刻效应。沈雪勇等[10]观察针刺对家兔大脑皮层诱发电位的影响，观察到电针即刻对诱发电位的影响最显著，随着针刺时间的延长，VEP的抑制作用减弱。笔者在针刺后即刻复测VEP，针刺的抑制效应明显，P100波潜伏期延迟。

针刺后振幅发生了增高的变化，分析原因如下：针刺风池穴局部可以调畅脑部脉络之血运与气机，又能调整全身阴阳气血平衡，使清阳之气上升入清窍。现代医学详细阐述了风池穴的具体解剖层次为：皮肤-皮下筋膜-顶筋膜-头夹肌-头最长肌-头半棘肌，布有枕小神经，枕大神经分支及颈后神经后支，伴有枕动、静脉分支走行，内部有椎动脉、环枕后膜、蛛网膜下腔、脊髓上端和延髓下端等重要结构。眼部活动主要由视神经、动眼神经、滑车神经、三叉神经的眼神经、睫状神经节及其分支、外展神经、面神经和眼的植物神经系统支配。颈上交感神经节可与这些神经发生交通，针刺风池穴可调整颈上交感神经节和睫状神经节、蝶腭神经功能，从而调整视神经、动眼神经、滑车神经、三叉神经、外展神经的支配作用，改善眼功能，提高兴奋强度；同时调整椎动脉、眼动脉血流量，改善眼部血循环，所以针刺风池穴可以在一定程度上改善支配眼的神经和血管的功能，从而使针刺后的振幅有所提高。

本研究过程中所有患者均未发生严重的不良反应，说明进针角度、针刺手法是安全可行的。针刺后随即复测P-VEP，P100波潜伏期延迟，振幅较针刺前升高，各组结果经统计学检验与针刺前相比，差异有统计学意义（P<0.05）。笔者认为本研究P100波潜伏期的延迟与经络差别、穴位特异性、刺激强度和即刻效应有关，振幅的升高是针刺风池穴调整了眼动脉血流量、改善眼部血循环所致。本研究的样本量相对较小，下一步可以扩大样本量进行更为深入的临床实验，下面是后续研究的几个要点：（1）针刺风池穴对视神经萎缩患者作用机理的实验研究；（2）针刺风池穴与非经穴对视神经萎缩患者VEP影响的对照研究；（3）针刺风池穴与其他经穴对视神经萎缩患者VEP影响的对照研究；（4）风池穴不同刺激强度对视神经萎缩患者VEP的影响。

[1]韦企平，魏世辉.视神经疾病中西医结合诊治[M].北京：人民卫生出版社，2007：174.

[2]王永炎.今日中医眼科[M].北京：人民卫生出版社，2000：307.

[3]杨甲三.腧穴学[M].上海：上海科学技术出版社，1992：119

[4]段俊国，周华祥，王晓莉，等.眼与十二经脉关系的视觉诱发电位研究[J].中医杂志，1996，37（8）：488-491.

[5]于海波.针刺治疗视神经萎缩临床观察[J].中国中医眼科杂志，1997，7（1）：23.

[6]张宏，勒瑞，张家伟，等.针刺对视神经萎缩闪光视觉诱发电位的影响[J].上海针灸杂志，1997，16（1）：9-10.

[7]郝延梅，崔安信，张德秀，等.针刺光明穴对视网膜电流图和视诱发电位的影响[J].现代中医，1991，（2）：78.

[8]秦达意.不同强度电针对大脑皮层光诱发电位的影响[J].中国针灸，1985，（5）：23-26.

[9]韦企平.针刺治疗视神经萎缩[J].中国中医眼科杂志，1993，3（1）：59-61.

[10]沈雪勇，张文彬，郁伟林.针刺对家兔在脑皮层诱发电位的影响[J].针刺研究，1991，（2）：24-28.

Immediate effect of acupuncture at Fengchi（GB20）on pattern visual evoked potential in patients with optic atrophy

JING Darui,WEI Qiping.
Traditional Chinese Hospital of Beijing Pinggu District,Beijing 101200, China

OBJECTIVE To explore the immediate effect of acupuncture at Fengchi(GB20)on pattern visual evoked potential(P-VEP)in optic atrophy(OA).METHODS Examine 30 cases（51 eyes）of OA patients with P-VEP.One fixed doctor acupunctures on both Fengchi（GB20），the needles are heading to the opposite side eye and then apply the needling technique of heat and reinforce for 15 min.Two kinds of space frequency（1°Grid and 15′Grid）were carried out before and immediately after the treatment.Calculate the difference of latent time and swings of the P100wave before and after treatment.RESULTS Before acupuncture,the latent time of P100wave of 1° Grid was 121.17±14.28ms,swings was 5.21±4.12μV,while after acupuncture the results were 129.39±19.41ms and 6.04±4.76μV.In terms of 15′grid,latent time of P100wave was 122.29±16.23ms,swings was 4.32±3.98μV,after acupuncture the outcomes were 127.90±19.12ms and 5.30±3.89μV.For both kinds of space frequency,P100wave latent times were delayed while amplitudes were increased after the therapy.The difference was of statistical significance(paired t test,P<0.05).CONCLUSIONS Acupuncture at Fengchi(GB20）had immediate influence on P-VEP in OA patients,including delayed latent time of P100wave and increased amplitude.The former reflected the visual cortex inhibition,the latter may be associated with redistribution of blood supply around eye arisen by stimulation of Fengchi(GB20）.

Fengchi(GB20);optic atrophy;pattern visual evoked potential;acupun

R774.6

B

1002-4379（2016）06-0383-04

10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2016.06.009

1.北京市平谷区中医医院，北京101200

2.北京中医药大学东方医院，北京100078

韦企平，E-mail：wei_dfyy@163.com