头面部皮下注射药物致盲概述

郝美玲，孙艳红，韦企平

头面部皮下注射药物致盲概述

郝美玲，孙艳红，韦企平

近年来，面部美容剂填充技术日渐成熟，但随着面部微创注射美容技术的普及，手术的不良反应和相关并发症逐渐受到临床医师的关注和重视，其中以美容填充剂注射导致医源性眼部血管阻塞而致盲尤为严重。而因头面部过敏性皮炎、鼻炎等注射糖皮质激素后发生眼部血管阻塞的病例亦早有报告。鉴于医源性眼部血管阻塞发病突然、进展迅速、预后极差、多造成失明的灾难性后果，警惕和防范该类医源性眼部血管阻塞的发生，及时认识其临床表现并尽早妥善处置至关重要。本文回顾了近10年来涉及医源性眼部血管阻塞的文献，对其临床表现、发病机理及治疗预后进行了归纳。

自体脂肪；玻尿酸；眼动脉；视网膜动脉阻塞；失明

近年来，面部美容剂填充技术日渐成熟，但随着面部微创注射美容技术的普及与发展，手术的不良反应和相关并发症逐渐受到临床医师的关注和重视，其中以美容填充剂注射导致医源性眼部血管阻塞而致盲尤为严重。而因头面部过敏性皮炎、鼻炎等注射糖皮质激素后发生眼部血管阻塞的病例亦早有报告。鉴于医源性眼部血管阻塞发病突然、进展迅速、预后极差、多造成失明的灾难性后果，警惕和防范该类医源性眼部血管阻塞的发生，及时认识其临床表现并尽早妥善处置至关重要。本文回顾了近10年来涉及医源性眼部血管阻塞的文献，对其临床表现、发病机理及治疗预后进行了归纳。

1 近年文献回顾

头面部注射并发眼部血管阻塞虽临床少见，但随着美容填充注射的普及和头面区医疗注药的增多，近年国内外报告头面区注药导致失明的文献屡见不鲜。意大利Lazzer[1]总结了29篇文献共32例患者因面部美容填充而致盲，韩国Park[2]报道总结了44例因美容性面部填充剂注射导致医源性眼部血管阻塞病例，国内Chen[3]报道因美容剂填充致盲患者共计13例，笔者收集国内近10年来医源性眼动脉阻塞和视网膜动脉阻塞文献16篇共17例患者[4-19]，加上我科近年收治的6例医源性眼部血管阻塞患者，分析上述合计共112例患者的致盲眼病：注射物质中，自体脂肪44例（39.3%），透明质酸27例（24.1%），糖皮质激素18例（16.1%），其他23例（20.5%）；注射部位中，眉间、额部注射共计58例（50.4%），鼻部28例（24.3%），鼻唇沟13例（11.3%），其他16例（13.9%）；致盲眼病中，眼动脉阻塞（ophthalmic artery occlusion,OAO）为42例（36.8%），视网膜中央动脉阻塞（central retinal artery occlusion, CRAO）为38例（33.3%），视网膜分支动脉阻塞（branch retinal artery occlusion,BRAO）15例（13.2%），缺血性视神经病变（ischemic optic neuropathy,ION）共计8例（7%），睫状后动脉阻塞（posterior ciliary artery occlusion,PCAO）共计11例（9.6%）。我科6例患者注射物质分别为透明质酸注射5例，曲安奈德注射1例；注射部位中，额部注射4例，鼻部注射1例，头皮下注射1例；致盲眼病中，OAO 4例，CRAO 1例，疑似PCAO 1例。

2 临床表现

前述112例药物注射后发病的共同特点为：即刻出现视力下降或失明，多为单眼发病，与注射部位同侧，偶见注射部位对侧眼发病，甚至双眼同时发病。部分患者可出现偏头痛、头晕、恶心呕吐，脑血管受累者还可伴随短暂意识丧失、昏迷、偏瘫、失语等症状。依据注射后眼部血管阻塞所致失明的部位和临床表现分述如下。

2.1 眼动脉阻塞

医源性OAO患者有如下主要表现。（1）注射后视力骤然丧失常致无光感。若患者因注射后短暂意识丧失或因眼痛闭眼休息，在苏醒后睁眼即发现视物不见[19]。（2）多数患者有严重的眼痛，考虑和眼动脉阻塞后前节缺血有关[20]，而非高眼压所致。（3）由于眼内前后节均可能有不同程度血供减少，故可以产生类似感染、变态反应、外伤等的炎症反应，表现为角膜水肿混浊、角膜后沉着物（KP）、前房闪辉、虹膜萎缩或玻璃体轻度混浊[21]。个别患者出现眼球萎缩，可能因睫状体血供减少影响睫状体上皮房水分泌所致[21]。（4）眼底：全视网膜严重水肿，黄斑区因脉络膜循环障碍常无樱桃红表现[21]；荧光素眼底血管造影（FFA）可见视网膜、脉络膜血管充盈延迟甚至未见血管充盈[22]；频域-光学相关断层扫描（SD-OCT）可见脉络膜血管变细，脉络膜厚度减少[21]。（5）上睑下垂和眼外肌麻痹。部分患者可出现类似眶尖综合征表现，可能与供应提上睑肌及眼外肌的血管被填充物阻塞或者支配这些肌肉的神经血供受阻有关[21]。（6）眼部的彩色多普勒超声可见眼动脉的流速明显下降，甚至没有信号存在[13]。（7）视力预后极差。如我科收治1例女性，26岁，左侧额部注射透明质酸后立即出现视力下降至无光感，诊断左眼眼动脉阻塞，2 d后检查发现左眼上睑下垂，眼球活动受限，左额部皮肤散在坏死瘀斑。3 d后左眼动脉造影加灌注药物治疗术，术后大剂量激素治疗。治疗后上睑下垂及眼球活动好转，额部皮肤创面愈合，但左眼仍失明。1个月后患者面部及眼底情况见图1、图2。

图1 左侧额部注射透明质酸致左眼动脉阻塞患者面部像。发病1个月后，额部到眉间皮肤坏死区瘀紫结痂。图2图1患者同期左眼眼底像。视盘前大量纤维增殖膜，视网膜血管广泛白线化

2.2 视网膜中央动脉阻塞

医源性CRAO患者视力下降很少伴有眼痛。视力预后略好于眼动脉阻塞患者。眼底见后极部视网膜弥漫发白水肿，黄斑区可见樱桃红，部分患者视网膜可见点片状出血，视网膜中央动脉可见栓子。FFA可见视网膜中央动脉充盈延迟，脉络膜血管充盈正常，部分患者可见视网膜血管渗漏。上睑下垂和眼肌麻痹少见。

2.3 视网膜分支动脉阻塞

医源性BRAO患者视力下降者眼痛少见。视力下降程度较轻，预后相对较好，多遗留部分视野缺损。眼底可见视网膜分支动脉单发或多发的血管栓子，局部视网膜灰白水肿，FFA可见视网膜分支血管灌注延迟或无灌注。

2.4 缺血性视神经病变

依据受累血管部位不同可分为前部缺血性视神经病变（anterior ischemic optic neuropathy,AION）和后部缺血性视神经病变（posterior ischemic optico neuropathy,PION），二者均罕见发生。AION可见视盘水肿，而PION眼底无视盘水肿，FFA和吲哚菁绿血管造影（ICGA）分别显示视网膜和脉络膜血供正常，视觉电生理潜伏期明显延迟，头颅MRI的弥散加权成像（DWI）显示患眼球后视神经信号增强，晚期均可见视盘颞侧颜色苍白，预后差。

2.5 睫状后动脉阻塞

依据阻塞程度分为完全型和不全型。睫状后动脉完全阻塞者，脉络膜血供受阻而视网膜血管循环正常，Park[2]报道3例睫状后动脉完全阻塞者，视力均无光感，早期行光学相关断层扫描显示视网膜结构正常，数天后内层视网膜受累水肿，视盘苍白，视力预后差。睫状后动脉不全阻塞者，脉络膜局部血供受阻，视盘血供受累时可出现缺血性视神经病变。若视盘不受累，视力预后好。二者均可出现前节炎症，如角膜水肿，前房闪辉等反应。

3 发病机理

3.1 注射部位及可能的发病机理

面部美容性针剂常见注射部位有眉间、鼻部、鼻唇沟[2]及额部，其他部位有颞部、面颊、眼周、口周、头皮下、鼻丘、颞下颌关节部等。Claudio等[23]推测其发病机理可能与注射物质引起血管栓塞有关，并提出注射填充剂发生血管栓塞需要三个条件：血管破损，注射压力高于动脉压，单次注射压力较大。由于患者发病多为注射后视力立即下降，推测其阻塞血管是动脉分支系统。

颜面部血管丰富，从脑膜中动脉到眼眶内最重要的侧支是泪腺动脉和筛动脉吻合支。偶尔眼动脉可来自脑膜中动脉，非来自颈内动脉，此时眼动脉通过眶上裂、而非视神经管进入眼眶内。来自颈外动脉的面动脉的分支也和眼动脉有吻合支，而颞浅动脉提供和眼动脉的眼睑分支的吻合，这些吻合支可灌注眼动脉远侧的分支。颞前深动脉可吻合到眼动脉，逆流灌注到眼动脉，再到颈内动脉。而通常眼动脉分出的睫状前动脉的终末支是鼻背动脉和滑车上动脉。鉴于眼周、面部颈内外动脉丰富的吻合分支及个别人群血管分布的解剖变异，而美容注射又多位于易误伤误入有动脉吻合分支的鼻背、额眶皮肤区，若操作者不规范注射或注射剂透明质酸质量标准差等均可能造成患者失明或视力受损。

如眉间注射时，注射材料进入破损的滑车上动脉，因局部注射物质黏稠，组织压力高，注射物质逆行进入鼻背动脉，继续逆行至眼动脉，停止注射时，压力减低，注射物质随动脉血流进一步到达视网膜中央动脉等分支血管，血管阻塞后引起组织细胞缺氧水肿，如无及时有效的溶栓治疗，将会造成眼部组织的不可逆损伤[24]。

鼻部或面部注射时，注射材料进入破损的角动脉或面动脉，大颗粒的注射物质进入中小血管，因继续前行受阻，注射物质更易逆行通过交通支进入滑车上动脉、鼻背动脉进一步阻塞眼动脉。如果注射材料填充右侧鼻唇沟的患者出现左眼失明，可能就是由于填充物颗粒随鼻部动脉的交通支到达并引起左眼动脉的栓塞所致[2]。

头皮下吻合支较多，侧支循环丰富，注射后颗粒一旦进入血管可以随血流移动，若到达视网膜中央动脉即引起失明。

此外这些颗粒还可随血流从眼动脉到达并栓塞远端的眼内肌动脉，睑内外侧动脉等使其供应部位缺血缺氧而引起眼肌麻痹、眼睑下垂、眼痛等症状。若填充物颗粒到达并栓塞视神经的供应血管如栓塞前部睫状后动脉和后部脑膜丛的小分支，还可引起缺血性视神经病变。填充物颗粒若继续随眼动脉逆行到颈内动脉，则可栓塞大脑前、中、后等动脉引起脑梗[25-27]。

3.2 注射物质

面部美容常见填充物质为透明质酸（玻尿酸）、自体脂肪、胶原蛋白、羟基磷灰石钙、聚乳酸、聚丙烯酰胺、真皮基质等[28]。而治疗性的头面部注射药物最常见的是糖皮质激素。

透明质酸[4]是外观透明并具有黏性的胶状物质，直径为400 μm[3,29]，视网膜中央动脉直径160 μm，眼动脉直径为2 mm，故面部填充透明质酸更易发生视网膜中央动脉阻塞和分支动脉阻塞，眼动脉阻塞较少。

体脂肪[30]颗粒直径不一，注射时为了取得更好的治疗效果多使用大直径的针管，高容量、高压力的注射更易发生眼部血管阻塞甚至脑血管栓塞。自体脂肪注射发生眼动脉阻塞者更为多见。

糖皮质激素，常用于头面部注射的有曲安奈德、醋酸泼尼松龙和氢化可的松。曲安奈德[12]为微细颗粒的混悬液，在水中极少溶解，其颗粒大小与视网膜中央动脉管径接近，随血液进入全身组织，形成细小栓子堵塞血管，曲安奈德悬浮颗粒进入视网膜中央动脉后，引起机械性阻塞，导致视网膜血液供应丧失，组织缺血、缺氧，视力下降甚至失明[31]。

4 治疗

医源性眼部血管阻塞发生突然，进展迅速，视网膜组织细胞对缺血缺氧极其敏感，Hayreh认为超过90 min视网膜组织细胞即开始发生不可逆损害[32]。一旦确诊，原则上要紧急抢救，争分夺秒。传统治疗眼动脉阻塞和视网膜中央动脉阻塞方法众多，如血管扩张剂、吸氧、前房穿刺降低眼压、眼球按摩促进栓子向血管远端移动等，对于有血栓形成或纤维蛋白原增高的患者可静脉使用纤溶剂尿激酶。

医源性眼部血管阻塞的栓子不同于传统眼部动脉阻塞者，后者以胆固醇、血小板、钙沉积物、脂肪为主[33]，而前者则依据注射物质的不同而不同。对于注射透明质酸致盲者，尿激酶不能有效溶解透明质酸使血管再通，需加用透明质酸酶治疗，后者是能分解透明质酸的蛋白水解酶，可经皮下注射或球后注射局部溶栓[34]。

近年来，超选择性眼动脉溶栓介入治疗技术日渐成熟并越来越多地应用于临床。国内王润生[35]2014年报道12例视网膜动脉栓塞者经超选择性眼动脉或选择性颈动脉微量泵持续泵入尿激酶，总有效率达83.4%。Park[36]曾报道1例眉间和鼻翼部位注射透明质酸致眼动脉阻塞已10 h的女性患者，经眼动脉注射透明质酸酶700 u和尿激酶2000 u溶栓，1 d后查FFA视网膜中央动脉仍无灌注，经颅脑血管造影可见眼动脉分支部分再通。可见超选择性眼动脉输注透明质酸酶对于透明质酸注射后血管阻塞急性期患者不失为一种及时有效的治疗方法。

5 小结

医源性眼部血管阻塞导致失明在临床美容性或治疗性注射中虽然少见，然一旦出现，对患者即造成难以挽回的视力损伤。故注射前，需告知患者注射后眼部血管阻塞的风险及其严重性，对于更罕见的脑血管栓塞的风险也应一并告知。对于整形医生，注射时应以预防为主，使用钝性针头注射，可以避免刺破血管；缓慢注射控制注射压力，避免同一部位注射量过多导致压力过大，同时也要避免注射后推注的压力过大；多次小剂量注射，对于瘢痕组织或既往多次注射部位尤其要谨慎。而临床眼科医师应关注眼周和鼻面部注射可能发生的该类并发症，尽早认识OAO、CRAO等眼部血管阻塞的临床特征，及时妥善处置，有条件者及时予以相应的溶栓治疗，争取尽早恢复视网膜血供以挽救视力。

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An overview on blindness caused by subcutaneous injection in head and face

HAO Meiling,SUN Yanhong,WEI Qiping,et al.
Dongfang Hospital,Beijing University of Chinese Medicine,Beijing 100078,China

With the development of cosmetic facial filler injection in recent years,adverse events and complications related to it has been drawing more concerns and attentions in medical community.Among those conditions,iatrogenic ocular blood vessel obstruction resulting in blindness after injection of cosmetic fillers is particularly serious.Cases of ocular blood vessel occlusion occurred after glucocorticoids injection in head and face for allergic dermatitis and rhinitis has been also reported for a long time.Due to the formidable features of iatrogenic ocular occlusion as quick onset,fast developement,poor prognosis and high risk of blindness,it is crucial to realize the clinical manifestations for diagnosis and to deal with these conditions as soon as possible to prevent it from serious consequences.This article reviewed literature on iatrogenic ocular vessel obstruction in recent 10 years to summarize its clinical manifestation,pathogenesis, treatment and prognosis.

autologous fat;hyaluronic acid;ophthalmic artery;retinal artery occlusion;blindness

R774

A

1002-4379（2016）06-0413-04

10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2016.06.018

北京中医药大学东方医院眼科，北京100078

韦企平，E-mail：wei_dfyy@163.com