光相干断层成像在特发性黄斑前膜患者视功能评估中的应用

孟斌，吉昂，牛红霞，闫丽娟，陈序，彭莹，仉晨光

光相干断层成像在特发性黄斑前膜患者视功能评估中的应用

孟斌，吉昂，牛红霞，闫丽娟，陈序，彭莹，仉晨光

摘要：目的探讨特发性黄斑前膜（IMEM）患者光相干断层成像（OCT）显示视网膜结构变异程度及黄斑区视网膜厚度（RT）与患者视功能损害的相关性。方法回顾性分析经OCT检查确诊IMEM共56例66眼，进行最佳矫正视力（BCVA）、眼底及OCT检查，依据视网膜内部结构变异严重程度分为轻、中、重度组，并测量RT。结果轻、中、重度组患眼平均RT分别为（311.95±51.78）µm、（447.13±41.95）µm和（560.00±58.23）µm，依次增高，差异有统计学意义（均P＜0.05）；轻、中、重度组患眼平均BCVA分别为0.78±0.16、0.38±0.12和0.27±0.14，依次降低，差异有统计学意义（P＜0.05）；轻度组患眼RT与BCVA之间无线性相关性（r=-0.352，P=0.128），中、重度组内患眼RT与BCVA之间呈负相关（r分别为-0.768和-0.482，P＜0.05）。结论黄斑区视网膜结构变异程度及RT可以反映视功能损害的程度，RT值达到400µm可以作为手术干预的客观标准。

关键词：黄斑；视网膜疾病；视力试验；特发性黄斑前膜；光相干断层成像；视网膜厚度

特发性黄斑前膜（idiopathic macular epiretinal membrane，IMEM）是中老年人常见疾病，50岁以上人群发病率为3.5%～5.5%［1］。IMEM随年龄增长发病率升高，女性患者略多于男性［2-3］。IMEM发病机制为玻璃体后脱离造成视网膜表层损伤，视网膜神经胶质细胞增殖形成的纤维膜样组织。早期IMEM不会造成患者视力下降，但随着病情加重，可导致黄斑区视网膜水肿增厚及视网膜内部微结构改变，患者表现为视力下降及视物变形［4］。光相干断层成像（optic coherent tomography，OCT）是诊断黄斑前膜的金标准［5］，不仅能显示黄斑前膜的厚度、形态、与视网膜粘连紧密程度，而且还能清晰显示视网膜内部结构改变的细节和光感受器细胞层的改变。目前OCT对IMEM的观察主要以形态学改变为主，尚缺乏定量观察标准，而且OCT检查结果与患者视功能损害的相关性研究也较少。本研究以OCT检查黄斑区视网膜内结构变异严重程度进行分组，以黄斑中心凹1 mm范围内视网膜厚度（retina thickness，RT）作为定量观察指标，分析其与患者视功能损害的相关性，报告如下。

作者单位：北京市海淀医院（北京大学第三医院海淀院区）眼科（邮编100083）

作者简介：孟斌（1978），男，硕士研究生，主要从事眼底病方面研究

1　资料与方法

1.1一般资料2015年1月—12月我院OCT检查确诊IMEM共56例66眼纳入研究，其中男24例30眼，女32例36眼，患者平均年龄64.38岁。所有患者行最佳矫正视力（best corrected visual acuity，BCVA）、间接眼底镜检查及OCT检查，视力检查采用Logmar对数视力表。纳入标准：年龄50岁以上；OCT确诊为IMEM，屈光度+3D～-3D。排除标准：患有瞳孔区皮质性白内障、核性及后囊下白内障及青光眼、视神经病变等可能影响视力的患者；既往患葡萄膜炎、糖尿病视网膜病变、曾行内眼手术及激光治疗可能导致继发性黄斑前膜者；黄斑前膜伴黄斑裂孔及假孔者；OCT显示有明确椭圆体带异常者。

1.2OCT检查应用德国海德堡公司Spectralis domain OCT进行检查，操作软件Software version 5.0，激光源波长870 nm，轴向分辨率5µm，扫描深度2 mm，采用横向线性扫描，以黄斑中心凹为中心的扫描模式。应用仪器自带程序ETDRS 1 mm，测量黄斑中心凹1 mm范围内视网膜内界膜至视网膜色素上皮层之间的平均厚度。

1.3患者分组依据OCT检查黄斑区视网膜内结构变异严重程度将所有患眼分为轻度、中度、重度3组，轻度组20眼，为OCT可见黄斑前膜，黄斑中心凹可有抬高，视网膜无或轻度水肿，各层分界清晰，见图1。中度组24眼，为OCT可见黄斑前膜，黄斑区视网膜水肿增厚，视网膜内结构变异但仍能分清层次，见图2。重度组22眼，为OCT可见黄斑前膜，黄斑区视网膜增厚明显，视网膜内结构严重变异，各层次分界不清，见图3。

可见黄斑前膜，黄斑中心凹抬高，视网膜轻度水肿，各层分界清晰Fig.1　OCT image of a patient with mild retinal deformation图1 轻度组患者OCT图像

1.4统计学方法应用SPSS 19.0软件进行统计学分析。3组间比较采用单因素方差分析，多重比较采用SNK-q检验，BCVA与RT的相关性进行Pearson相关分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

可见黄斑前膜，黄斑区视网膜水肿增厚，视网膜内结构变异但仍能分清层次Fig.2　OCT image of a patient with medium retinal deformation图2 中度组患者OCT图像

可见黄斑前膜，黄斑区视网膜增厚明显，视网膜内结构严重变异，各层次分界不清Fig.3　OCT image of a patient with severe retinal deformation 图3 重度组患者OCT图像

2　结果

各组患眼间平均RT比较差异均有统计学意义，轻、中、重度组逐渐增高（P＜0.05）；各组患眼平均BCVA比较差异均有统计学意义，轻、中、重度组逐渐降低（P＜0.05）；轻度组患眼RT与BCVA之间无相关性（P＞0.05），中、重度组内患眼RT与BCVA之间呈负相关（均P＜0.05），见表1。

Tab.1　Comparison of RT and BCVA between three groups表13组间RT和BCVA的比较

3　讨论

IMEM是眼科常见疾病，病情进展缓慢，早期由于患者无视功能异常而易被漏诊，晚期可导致患者严重的视力下降及视物变形，治疗以手术为主［6］。OCT检查是诊断IMEM的主要方法，OCT可以显示黄斑前膜的范围和形态、IMEM与视网膜粘连的情况以及视网膜内部微结构变化［7］。同时OCT提供测量软件，可以测量RT，该参数可以反映黄斑区视网膜水肿的程度，临床上作为随访病情变化及评价术后效果的客观标准。同时，由于视物变形难以定量分析，BCVA仍是评价IMEM患者视功能损害的主要指标，对于不同病情程度IMEM患者中，BCVA与RT的关系目前研究仍较少。

在多种眼底病变中，黄斑区椭圆体带（IS/OS层）的完整性对于患者视力具有重要意义。Okamoto等［8］曾证实IMEM患者视力损害和视物变形的程度与椭圆体带的完整性有关。Inoue等［9］也发现椭圆体带完整的IMEM患者远期视力更佳，对于IMEM继发黄斑裂孔的患者，由于椭圆体带的缺失往往导致显著的视功能损害。为消除椭圆体带不完整对患者视力的显著影响，本研究排除了部分IMEM伴有椭圆体带不完整及黄斑裂孔的患者，主要探讨视网膜结构变异及视网膜水肿程度与视力的相互关系。本研究发现，视网膜结构变异程度越大的患者，RT值随之增加，因此在一定程度上，RT值可以作为视网膜结构变异程度的量化指标，更便于临床应用。黄斑前膜的产生和进展是一个缓慢但持续的过程，早期（如轻度组患者）黄斑前膜相对较薄，牵拉作用较弱，虽已导致黄斑中心凹变平和RT轻度增加，但此时视网膜血管屏障功能基本正常，组织间隙液体渗漏少，OCT上表现为视网膜各层结构清晰可辨，各层组织无明显水肿。随着黄斑前膜牵拉作用的持续和加强，视网膜内屏障破坏，组织液渗漏，视网膜组织则发生水肿增厚，各层组织分界不清，结构变异，而且越接近内层变异程度越大，推测其原因可能是由于内层组织距离黄斑前膜更为接近，受黄斑前膜牵拉力量更显著，视网膜外层组织结构变异相对较轻，本组患者中椭圆体带及视网膜色素上皮层基本正常。本研究还发现，视网膜结构变异程度越大，患者BCVA越差，即使在患者椭圆体带和色素上皮层完全正常的情况下，视网膜内中层结构的变异也可导致显著的视力损害，可能的原因包括视网膜内中层的肿胀和结构变异可导致光线散射而影响视功能，或者视网膜神经纤维层水肿导致轴桨流障碍，具体的原因还需要进一步的研究来验证。国内外均有研究发现RT与BCVA呈负相关［10-11］。本研究进一步按照视网膜结构变异程度进行分组，探讨不同的病变严重程度下两者的相关关系，以期更准确地描述患者病变进展及视力下降的变化过程。轻度组中RT与BCVA无相关性，但中、重度组内，两者呈负相关。分析其原因：轻度组患者病变较轻，虽然视网膜有所增厚，但内部结构基本正常，此时发生光线散射程度较轻，视网膜神经纤维层也无明显水肿，患者视力均较好，视力情况可能与患者本身视功能基础有关，而与黄斑前膜关系不大。中度组与重度组患者中，视网膜显著肿胀，内部结构紊乱，导致光线散射明显或者视网膜神经纤维层损害，导致患者视功能损害。中度组患者RT与BCVA的负相关程度更高于重度组患者，提示在病变进展中期，视力随RT变化更大，而在病变晚期，患者视力已处于较低程度，随RT变化程度也减低。总之，RT值可以反映IMEM患者视网膜结构的变异程度，为形态学研究提供定量的参数，在较轻度组患者中并不能反映视力损害程度，但对于病变程度相对较重的患者，则可以较准确地推测患者视力损害的程度。

IMEM无药物治疗手段，依赖于手术，目前主要手术方法为23G的玻璃体切割术联合黄斑前膜剥除术，手术时机选择尚无统一标准，以术者经验判断为主，大多数学者提倡有显著视功能损害时才行手术，也有部分学者建议更早时就应行手术治疗。由于患者大多为老年人，合并不同程度的白内障，因此在判断视力损害主要原因时并不容易，如能有客观标准反映IMEM病情程度并推测其视力损害程度，对于选择单纯玻切手术抑或玻切联合白内障手术有重要参考价值。本研究轻度组患者视力整体上处于较好水平，手术必要性不大，中度组患者黄斑厚度（447.13±41.95）µm，视力降至0.38±0.12，并且在此阶段BCVA与RT呈负相关，随视网膜水肿增加视力有迅速下降的趋势，即RT值在400～500µm时即可导致显著的视力损害且进展较快，因此建议将RT值达到400µm作为手术干预的客观标准，重度组患者随诊RT值进一步增高，BCVA继续下降，RT值与BCVA呈负相关，因此达到手术标准时应尽量早期手术，否则病情进展会进一步损害患者视功能。

OCT不仅可以作为IMEM诊断的重要工具，同时可以反映视网膜内部结构的变异程度进行定性分析和测量RT进行定量分析，这些指标可以用来判断IMEM病情的严重程度，作为病情判断和手术时机选择的依据。当然，本研究仅为回顾性研究，OCT检查只是概括性地描述了视网膜整体的结构变异情况，未将椭圆体带等细致的分层结构变异情况进行研究，具有一定的局限性，有待更深入的研究加以证实。

参考文献

［1］McCarty DJ，Mukesh BN，Chikani V，et al.Prevalence and associations of epiretinal membranes in the visual impairment project［J］.Am J Ophthalmol，2005，140（2）：288-294.

［2］Mitehell P，Smith W，Chey T，et al.Prevalence and associations ofepiretinal membranes.The Blue Mountain Eye Study Australia［J］. Ophthalmology，1997，104（6）：1033-1040．

［3］Miyazaki M，Nakamura H，Kubo M，et al.Prevalence and risk factors for epiretinal membranes in a Japanese population：the Hisayama study［J］.Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol，2003，241 （8）：642-646.

［4］Hikichi T，Trempe CL.Risk of bilateral idiopathic preretinal macular fibrosis［J］.Eye，1995，9（Pt1）：64-66.

［5］Liu X，Ling YL，Zheng XP.Optical coherence tomography of idiopathic macular epiretinal membranes［J］.Chin J Ocul Fundus Dis，2001，17 （2）：115-118.［刘杏，凌运兰，郑小平.特发性黄斑视网膜前膜的光学相干断层扫描［J］.中华眼底病杂志，2001，17（2）：115-118］.

［6］Wise GN.Clinical features of idiopathic preretinal macular fibrosis. Schoenberg Lecture［J］.Am J Ophthalmol，1975，79（3）：349-357.

［7］Hajnajeeb B，Georgopoulos M，Sayegh R，et al.The role of the optical coherence tomography in identifying shape and size of idiopathicepiretinal membranes［J］.Br J Ophthalmol，2012，96（6）：867-871.doi：10.1136/bjophthalmol-2011-300629.

［8］Okamoto F，Sugiura Y，Okamoto Y，et al.Associations between metamorphopsiaandfovealmicrostructureinpatientswith epiretinal membrane［J］.Invest Ophthalmol Vis Sci，2012，53（11）：6770-6775.doi：10.1167/iovs.12-9683.

［9］Inoue M，Arakawa A，Yamane S，et al.Long-term outcome of preoperative disrupted inner/outer segment junctions assessed using spectral-domain optical coherence tomography in patients with idiopathic epiretinal membrane［J］.Ophthalmologica，2012，228（4）：222-228．doi：10.1159/000341606.

［10］Yu J，Jiang CH，Xu GZ，et al.Characteristics of idiopathic epiretinal membrane by new Fourier-domain optical coherence tomography［J］.Chin J Ocul Fundus Dis，2009，25（3）：179-181.［俞笳，姜春晖，徐格致，等.特发性黄斑前膜的频域光相干断层扫描特征以及与视力的相互关系［J］.中华眼底病杂志，2009，25 （3）：179-181］.

［11］Azzolini C，Patelli F，Codenotti M，et al.Optical coherence tomography in idiopathic epiretinal macular membrane surgery［J］. Eur J ophthalmol，1999，9（3）：206-211.

（2016-03-17收稿2016-05-12修回）

（本文编辑魏杰）

中图分类号：R774.5

文献标志码：B

DOI：10.11958/20160177

Application of optic coherent tomography in assessing visual performance of idiopathic macular epiretinal membrane patients

MENG Bin,JI Ang,NIU Hongxia,YAN Lijuan,CHEN Xu,PENG Ying,ZHANG Chenguang
Beijing Haidian Hospital(Haidian Section of Peking University Third Hospital),Beijing 100083,China

Abstract：ObjectiveTo investigate the correlation between retinal deformation degree and retina thickness(RT) detected by optic coherent tomography(OTC)in patients with idiopathic macular epiretinal membrane(IMEM).Methods The 66 eyes(56 patients)with IMEM diagnosed by OCT were retrospectively analyzed in this study.After best corrected visual acuity(BCVA),ocular fundus and OCT examination,patients were divided into three groups(mild,medium and severe)according to retinal deformation degrees.The RT value was measured manually.ResultsThere were significant differences in RT values between mild,moderate and severe groups:(311.95±51.78)µm,(447.13±41.95)µm and(560.00± 58.23)µm(P＜0.05).The values of BCVA were 0.78±0.16,0.38±0.12 and 0.27±0.14 for mild,moderate and severe groups, there were significant differences between them(P＜0.05).There was no significant correlation between RT and BCVA in mild group(r=-0.352，P=0.128).There was negative correlation between RT and BCVA in medium group and serious group (r=-0.768 and-0.482，P＜0.05).ConclusionThe retinal deformation degree and RT are two objective indicators to assess visual performance in patients of IMEM.When RT is more than 400µm,it can be used as objective criteria for surgical intervention.

Key words:macula lutea;retinal diseases;vision tests;idiopathic macular epiretinal membrane;optic coherent tomography;retina thickness