米非司酮联合米索前列醇在不同特征瘢痕子宫中期引产中的疗效及安全性分析

王之珺

·论著·

米非司酮联合米索前列醇在不同特征瘢痕子宫中期引产中的疗效及安全性分析

王之珺

目的：观察米非司酮联合米索前列醇对不同特征瘢痕子宫妊娠中期引产的效果及安全性。方法：回顾性分析2012年6月—2015年5月海南省海口市解放军第187医院妇产科收入的102例瘢痕子宫妊娠患者的病历资料，比较不同年龄（＜35岁vs.≥35岁）、剖宫产手术史（＜1年vs.1～2年vs.＞2年）和子宫愈合情况（均匀连续vs.非均匀连续，或无薄弱区vs.有薄弱区）患者的引产宫缩发动时间、排出孕囊时间、阴道出血量、流产程度和相关不良反应发生情况。结果：子宫瘢痕无薄弱区患者的胎儿及其附属物排出时间短于有薄弱区者（t=－2.57，P=0.01），且有无薄弱区患者流产程度的分布也不同（χ2=11.92，P＜0.01）；非均匀连续性子宫愈合患者的不良反应总发生率高于均匀连续性子宫愈合患者（χ2=6.32，P=0.01）。结论：米非司酮联合米索前列醇对瘢痕子宫妊娠中期有较好引产效果，但受到子宫恢复情况的影响，对子宫瘢痕有薄弱区、不均匀连续者应结合其他方法及使用更多监护措施进行治疗。

米非司酮；米索前列醇；妊娠，异位；引产；治疗结果

【Abstract】Objective：To compare the efficacy and safety of Mifepristone combined with Misoprostol on abortion of scar uterine pregnancies with different characteristics in mid-term.Methods：A retrospective analysis of medical records of 102 patients with scar uterine pregnancies during June 2012 to May 2015 in our hospital，and Student′s t and chi-square test were used to compare the differences of contractions launch time，the discharge time of the gestational sac，vaginal bleeding，miscarriage and degree-related adverse reactions among the patients with different age（＜35 years vs.≥35 years），history of cesarean section（＜1 year vs.1-2 years vs.＞2 years）and uterine surgery healing abortion（uniform continuous vs.nonuniform continuous，or weak area vs.no weak area）.Results：The discharge time of fetus and its appendages in patients with no weak areas of uterine scar was shorter than that had weak areas of uterine scar（t=-2.57，P=0.01），and the distribution of the degrees of abortion was also significant difference between the patients with weak area and without weak area（χ2=11.92，P＜0.01）；the total incidence of adverse effects in patients with non-uniform continuous occurrence of uterine healing was significantly higher than that with uterine healing uniform continuity（χ2=6.32，P=0.01）.Conclusions：Mifepristone combined with Misoprostol was efficient for abortion of scar uterine pregnancies in mid-term that effected by the recovery of the uterus，and patients with weak area in uterine scar and non-uniform continuous occurrence of uterine healing should be further treated and guardianship.

【Keywords】Mifepristone；Misoprostol；Pregnancy，ectopic；Labor，induced；Treatment outcome

（J Int Obstet Gynecol，2016，43：471-474）

近年来，随着剖宫产术和子宫肌瘤切除术等子宫相关手术率的逐年上升，瘢痕子宫妊娠（scar uterine pregnancies）的发生率也随之提高［1］。瘢痕子宫妊娠是一种较为危险的异位妊娠，患者极易发生子宫破裂、前置胎盘和产后出血等，因此正确地处理该病是保证孕妇生命安全的重要途径［2］。而对于无生育要求的孕妇一般采用安全的引产方法，包括药物引产、钳刮术和水囊引产等，药物引产因简便、有效，近年应用也较为广泛［3］。既往的研究多对比分析了不同药物的引产效果，其中米非司酮配伍米索前列醇的疗效也得到了认可［4］，但尚少见关于不同特征瘢痕子宫妊娠者使用米非司酮联合米索前列醇进行引产的疗效比较。本研究旨在观察不同特征瘢痕子宫妊娠应用米非司酮联合米索前列醇中期引产的疗效及安全性。

1　对象与方法

1.1研究对象回顾性分析2012年6月—2015年5月海南省海口市解放军第187医院妇产科收治的102例瘢痕子宫妊娠患者的病历资料。纳入标准：①经超声等技术检查证实妊娠部位在子宫瘢痕处，且均为内生型［5］；②孕周16～27周；③自愿或需要引产治疗；④无瘢痕处裂开、感染现象；⑤病历资料完整。排除标准：①孕周＜16周或＞27周；②不愿接受引产治疗；③合并瘢痕处裂开、感染或其他引产禁忌证；④对米索前列醇或米非司酮过敏；⑤缺少具体治疗相关资料者。纳入病例年龄21～39岁，平均（23.48±5.12）岁，孕周16～27周，平均（22.60±3.31）周，剖宫产手术史7个月～6年，孕次1～5次。本研究已经医院伦理学委员会批准。

1.2治疗方法采用米非司酮联合米索前列醇进行引产，米非司酮50 mg，每12 h用药1次，共3次口服，生理盐水冲洗阴道36～48 h后空腹口服米索前列醇片0.6 mg，3～4 h后根据患者宫缩情况酌情增加米索前列醇片剂量，最大剂量1.8 mg，直至宫口开大，孕囊娩出。

1.3分组分组指标包括年龄、剖宫产手术史和子宫愈合情况等。根据患者是否为高龄产妇，按年龄分为＜35岁（87例）和≥35岁（15例）组；按剖宫产手术史距引产时间分为＜1年（26例）、1～2年（34例）和＞2年（42例）组；根据阴道超声的检测结果，子宫愈合情况可分为子宫瘢痕均匀连续（67例）和非均匀连续（35例）组，或分为有薄弱区（21例）和无薄弱区（81例）组，本研究参考文献［6］中的方法进行判断。不同特征瘢痕子宫患者的米非司酮用量均为150 mg，米索前列醇用量比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

1.4观察指标观察指标主要包括：①宫缩发动时间，即首次用药至第1次宫缩出现的时间；②排出孕囊时间，从用药后宫缩发动到胎儿及其附属物等排出的时间；③阴道出血量：采用测量出血容积量法，即胎儿排出后2 h内使用量杯测量收集得到的血液；④流产程度判定：分为完全流产、不完全流产和引产失败3类［7］；⑤不良反应：包括消化系统反应（恶心、呕吐、腹泻等）、血压变化、软产道裂伤、产后大出血等。

1.5统计学方法采用SPSS 18.0软件进行数据分析。定量资料以均数±标准差（±s）表示，采用Student′s t检验或方差分析，定性和等级资料用率表示，采用χ2检验、秩和检验或Fisher确切概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

表1　不同特征瘢痕子宫患者米索前列醇的用量比较

2　结果

2.1引产效果比较子宫瘢痕无薄弱区患者排出孕囊时间显著短于有薄弱区者（t=2.57，P=0.01），且有无薄弱区患者流产程度的分布也不同（χ2=11.92，P＜0.01），其余指标比较差异无统计学意义（均P＞0.05），见表2。

表2　不同特征瘢痕子宫妊娠患者的引产效果比较

2.2不良反应比较本研究发现，仅非均匀连续性子宫愈合的不良反应总发生率高于均匀连续性子宫愈合，差异有统计学意义（χ2=6.32，P=0.01），其余指标比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表3。

表3　不同特征瘢痕子宫妊娠患者引产的不良反应比较

3　讨论

瘢痕子宫孕中期引产具有较大的风险，因此以往对终止瘢痕子宫中期妊娠的方法选择都较为谨慎，多选用剖宫取胎术，虽然其具有较高的安全系数，但对孕妇具有较大的损伤，并且费用偏高，绝大多数患者更愿意选择行保守引产。近年随着对瘢痕子宫的认识增加，一些可促进子宫颈成熟、软化宫颈的药物研发上市，以药物为主的引产方式也越来越多的被临床接受，其中米非司酮联合米索前列醇对瘢痕子宫中期引产具有较好的效果［8］。刘永平等［9］和王新茹等［10］的研究均认为与米非司酮联合利凡诺羊膜腔注射引产相比，米非司酮联合米索前列醇在瘢痕子宫中期妊娠引产中具有效果良好、成功率高和安全性好的优势，而本研究结果也同样显示了两药联合具有较好的疗效和安全性，其完全流产率高达97.1％（99/102），并且不良反应发生率也仅为11.8％ （12/102）。

米非司酮为甾体类孕激素受体水平拮抗剂，其主要功能是阻断孕酮与孕酮受体结合，解除孕激素对子宫的抑制性，从而破坏雌激素与孕激素的平衡，使得蜕膜组织变性、水肿、出血、坏死，此外其还能引起内源性前列腺素释放，使得妊娠子宫对前列腺素的敏感性明显增高，使宫颈胶原分解加强，宫颈软化、扩张和成熟，还可同时引起滋养细胞凋亡，导致蜕膜与绒毛膜板分离，胎盘胎膜易于完全分离［11］。而米索前列醇是人工合成的前列腺素E，其主要功能是使宫颈结缔组织释放多种蛋白酶，促使胶原纤维降解，软化宫颈，同时引起妊娠子宫收缩而发动分娩［12］。虽然两种药物的作用机制有所不同，但两种药物的联合不仅更有效地促进了宫颈的成熟、软化，而且还使得胎盘更易于剥离，胎儿及其附属物的娩出更加安全有效。但本研究认为由于受到子宫瘢痕修复程度的影响，米非司酮联合米索前列醇的有效性和安全性也不尽相同，子宫瘢痕无薄弱区患者排出孕囊的时间显著短于有薄弱区者，且其流产程度也优于有薄弱区者，而非均匀连续性子宫愈合的不良反应发生总发生率高于均匀连续性子宫愈合，因此推断其引产效果也受到瘢痕子宫自身情况的影响。国外Elami-Suzin等［13］的研究也认为有薄弱区存在的流产效果不如无薄弱区者，而临床上也认为对于子宫修复不足的患者应减少药物用量或更换引产方式来保证孕妇安全。

综上所述，本研究认为米非司酮联合米索前列醇对瘢痕子宫妊娠中期有较好引产效果，但受到子宫恢复情况的影响，临床对子宫瘢痕有薄弱区、不均匀连续者应结合其他方法以及使用更多监护措施对其进行治疗。虽然本研究阐述了米非司酮联合米索前列醇对瘢痕子宫妊娠中期的引产效果，指出了具有潜在风险的子宫特征，为临床有效并且安全地开展引产工作提供了有力的证据，但本研究仅纳入102例患者，样本量稍显不足，今后的研究还应扩大样本量，并长期跟踪随访，进一步佐证米非司酮联合米索前列醇对不同瘢痕子宫妊娠中期的引产效果以及对患者的远期影响，为临床提供更有价值的参考。

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［本文编辑秦娟］

The Efficacy and Safety of Mifepristone Combined with Misoprostol on Mid-term Abortion of Different Characteristics of Scar Uterine Pregnancies

WANG Zhi-jun.Department of Obstetrics and Gynecology，Haikou 187th Hospital of PLA，Haikou 571100，China

571100海南省海口市解放军第187医院妇产科

2015-12-14）