腹腔镜联合ERCP治疗胆囊结石伴胆总管结石的疗效分析

杨涛+张雷+杨珂+杨亚鹏

【摘要】 目的 分析腹腔镜联合十二指肠镜逆行性胰胆管造影术（ERCP）治疗胆囊结石伴胆总管结石的疗效。方法 46例胆囊结石伴胆总管结石患者， 均应用腹腔镜联合ERCP治疗。观察患者手术情况及术后并发症发生情况。结果 46例患者均插管成功， 顺利完成ERCP取石术， 成功率100.0%。发现泥沙样结石5例， 胆总管完整结石41例， 结石直径均<15 mm。46例胆总管结石取尽并完成腹腔镜下胆囊切除术（LC）；ERCP术后， 8例一过性淀粉酶血症， 其中血液淀粉酶值为正常值3倍以上5例， 2例急性轻型胰腺炎；无LC与 乳头球囊扩张（EPBD）/乳头括约肌切开术（EST）关联并发症发生。结论 治疗胆囊结石伴有胆道结石应用ERCP 与LC术联合， 安全有效、创伤较小， 且可达到微创治疗效果， 两镜联合应用在临床治疗胆囊结石伴有胆管结石中具有重要意义。

【关键词】 腹腔镜；十二指肠镜逆行性胰胆管造影术；胆囊结石；胆总管结石

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.25.053

近年来， 逆行胆胰管造影已逐渐成为治疗胆总管结石的首选方法[1]。临床治疗中多经ERCP后实施EPBD或EST取石术治疗胆囊结石伴胆总管结石。本研究应用腹腔镜联合ERCP治疗胆囊结石伴胆总管结石， 观察治疗效果， 为临床胆囊结石伴胆总管结石的治疗提供新思路， 结果如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 将本院2012年4月～2014年5月收治的46例采用两镜联合微创治疗胆囊结石伴胆总管结石患者作为研究对象， 其中男34例， 女12例， 平均年龄（67.8±8.5）岁。

1. 2 方法

1. 2. 1 手术器材 PSD-20高频电发生器、日本Olympus 公司的JF-240型电子十二指肠镜、碎石器。取石篮、鼻胆引流管、取石气囊、Boston导丝、Olympus 切开刀；造影剂应用76%泛影葡胺；数字胃肠机。德国storz生产的超声刀、腹腔镜设备。

1. 2. 2 手术操作 十二指肠镜下进行十二指肠乳头插管， 注入30%泛影葡胺15 ml， 透视下， 对肝内外胆管病变位置准确掌握， 进行乳头括约肌切开或将鼻胆引流管留置， 应用电切（30 W）， 在乳头11点切开乳头括约肌， 做切口， 长10～15 mm， 用气囊与取石网篮将胆石取净， ERCP操作完成。术后3 h、24 h对血肠淀粉酶进行检查， 恢复正常后， 10 d左右根据常规四孔法实施腹腔镜胆囊切除术。

1. 3 观察指标 观察患者手术情况与术后并发症发生情况。

2 结果

2. 1 手术结果 ①ERCP术：46例患者均插管成功， 顺利完成ERCP取石术， 成功率100.0%。发现泥沙样结石5例， 胆总管完整结石41例， 结石直径均<15 mm。46例患者中， 泥沙样结石2例， 用气囊与取石网篮联合取尽；1例通过碎石器碎石后取尽；43例经取石网篮一次取尽， 结石取尽率100.0%。46例患者均将鼻胆引流管留置。②LC术：所有患者均于ERCP术后10 d左右实施LC术， 其中1例12 d， 14例11 d， 24例10 d， 5例9 d， 2例8 d， 平均（10.7±1.1）d。③46例患者经联合治疗住院时间为13～20 d， 平均住院时间（15.5±2.1）d。

43例患者经门诊复诊、电话随访3～17个月， 平均随访（13.9±2.7）个月， 随访率为93.5%（43/46）， 均无异常表现。

2. 2 并发症发生情况 ERCP术后8例一过性淀粉酶血症， 其中血液淀粉酶值为正常值3倍以上5例， 但无发热、腹胀、腹痛， 经药物治疗后， 48 h内降至正常值以内；2例经CT证实为急型轻型胰腺炎， 发生率为4.3%（2/46）， 经抗感染处理， 1周内血液淀粉酶数量下降， 无腹痛、发热、腹胀， 症状得以控制。无LC与 EPBD/EST关联并发症发生。

3 讨论

传统治疗中多采用T管引流、胆总管切开取石、开腹胆囊切除术， 取得疗效显著， 但恢复慢、创伤较大， 术后拔除T管时， 可能发生胆漏， 易导致胆道变形及结石再生[2]。目前， 内镜技术已广泛应用于外科微创手术中。尽管医学上已尝试实施LC手术同时进行胆总管探查取石， 但其受限于技术条件及设备等因素， 目前尚难以普及。通过ERCP术对胆道良性病变的针对处理， 操作娴熟， 疗效显著， 已被普及。因此， 临床治疗胆囊结石伴有胆道结石病变的首选微创治疗术式就是ERCP 与LC术联合。

目前， 临床应用ERCP 与LC术联合治疗的先后顺序存在异议。综合相关研究报道[3]， 应先行ERCP后行LC术， 理由为：①ERCP对肝内外胆管病变情况准确掌握， 胆管狭窄或结石一经发现， 即刻EST将狭窄单管切开， 并实施取石， 若LC术结束后胆囊小结石落入胆管， 可使小结石从EST切开后的宽大出口排除， 或再次实施简单排石治疗。②通过ERCP可充分了解胆道树影像资料， 术后将引流管常规放置， 确保胆道引流畅通， 并通过鼻胆引流管造影充分掌握结石残留情况， 且可降低其术后并发症的发生率， 避免导致胆管损伤。③术前CT、B超结果结合ERCP影像资料， 判断是否实施LC术， 降低中转开腹量。本研究中， 46例患者均行ERCP 与LC术联合治疗， 46例LC术治疗均无中转开腹。ERCP 与LC技术虽已成熟， 但仍有并发症发生。ERCP术后胰腺炎为ERCP实施具有局限性的主因。主要因EST、反复胰腺插管与高压注射造影剂所致， ERCP术后胰腺炎与操作技术有关。本研究中出现2例出现急性轻型胰腺炎， 经处理后， 症状得到控制。因此， 手术过程中应规范化操作， 严格掌握其适应证， 以达到减少并发症发生的目的。

综上所述， ERCP 与LC术联合治疗胆囊结石伴有胆道结石， 安全有效、创伤较小， 两镜联合应用在临床治疗胆囊结石伴有胆管结石中具有重要意义。

参考文献

[1] 殷俊杰， 蔡阳， 张筱凤， 等.腹腔镜胆囊切除术并发胆管损伤患者的诊治.中华肝胆外科杂志， 2016， 22（1）：27-29.

[2] 许松欣， 丁岩冰.腹腔镜联合内镜治疗胆囊结石合并胆总管结石的诊治进展.中国微创外科杂志， 2015， 38（4）：376-379.

[3] 方海星， 邵锦晖， 袁年勇， 等.十二指肠镜联合腹腔镜治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床研究.浙江医学， 2015， 37（8）： 682-688.

[收稿日期：2016-04-26]