初次全膝关节置换术后关节内引流与非引流疗效的比较

刘 娟，赵小芹，郭晓昀，赵秋艳

（西安交通大学医学院第二附属医院 骨一科，陕西 西安 710004）

初次全膝关节置换术后关节内引流与非引流疗效的比较

刘 娟，赵小芹，郭晓昀，赵秋艳

（西安交通大学医学院第二附属医院 骨一科，陕西 西安 710004）

目的探讨全膝关节置换术患者关节内引流的疗效是否优于非引流患者。方法将本科室收治的69例因骨性关节炎需全膝关节置换的患者，根据置换后是否放置引流将患者分为非引流组（34例）和引流组（35例）。比较2组患者术后1 d、6 d失血量；术前及术后2 d、4 d、6 d患肢周径；术前及术后6 d膝关节活动度；术后伤口愈合时间。结果术后1 d、6 d血液丢失量2组差异均无统计学意义（P＞0.05），但在非引流组中有1例患者（3.3%）需要输血，在引流组有4例患者需要输血（13.3%）。2组膝关节周径在术前及术后2 d无显著差异（P＞0.05）；在术后4 d及术后6 d比较差异有统计学意义（P＜0.05）。2组患者膝关节活动度在术前和术后均无统计学意义（P＞0.05）。术后伤口愈合非引流组（2.47±0.83）d明显早于引流组（3.51±0.91）d，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论全膝关节置换术后应用关节内引流不会增加逆向感染的风险但也没有明显的优势，不引流能加快伤口的愈合，因此笔者推荐在全膝关节置换术后不予引流。

全膝关节置换；引流；关节内

对于经非手术治疗无效的膝关节疾病，全膝关节置换术是一种安全、有效缓解疼痛、重建功能的常规手术方法。尽管目前全膝关节置换术后应用关节内引流的优点备受争议[1-2]，但全膝关节置换术后关节内引流仍被广泛应用。多项研究表明全膝关节置换术后应用关节内引流能够引起术后血肿、影响伤口愈合等[3-4]，也有很多医生认为术后引流可导致感染发生的高风险[5-6]以及大量的血量丢失[7]。为此，本研究回顾性分析69例因骨性关节炎行单侧全膝关节置换术患者，观察术后伤口引流对伤口愈合、术后失血量及术后早期功能的影响。

1 对象和方法

1.1 研究对象 选择本科室2011年12月—2014年12月收治的因膝关节骨性关节炎而行全膝关节置换的患者 69例，男 21例，女 48例，年龄 56～84（65.1±9.2）岁。纳入标准：确诊为单侧膝关节骨性关节炎；保守治疗无效；凝血功能正常。排除标准：有凝血功能障碍的病史；最近服用抗凝药物者。69例患者根据术后引流放置与否分为非引流组 （34例）和引流组（35例）。非引流组男13例，女21例；年龄（64.51±7.93）岁；体质量（64.94±13.02）kg；身高（157.17±31.42）cm；1976 年美国特种外科医院（the hospital for special surgery，HSS）膝关节功能评分（57.24±20.47）分。引流组男 15 例，女 20 例；年龄（65.72±9.51）岁；体质量 （66.15±17.23）kg；身高（160.37±27.38）cm；膝关节功能评分（58.58±26.49）分。全部患者均对试验及治疗知情同意并签字。所有患者均完成研究，研究过程中无退出或被排除病例。术后无伤口不愈合、伤口感染等并发症发生，无患者因术后血肿而再次手术。2组患者的性别构成、年龄、体质量、身高及术前膝关节功能状况基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手术过程及术后护理 2组均常规进行手术前准备，评估患者心肺功能、肝肾功能、凝血功能，明确无手术禁忌证。所有患者均由同组相同的3个有经验的骨科医生完成手术。均采用相同的手术方式，应用止血带，采用前正中切口，应用骨水泥固定假体。术中伤口明显的出血点应用电刀电凝止血，引流组将引流管埋入关节内，非引流组不引流，伤口缝合后进行包扎。引流组采用Lock 600K12伤口高负压引流系统（德国B.Braun公司），该密闭系统通过引流瓶内预带的负压维持持续吸引，其最大可产生115 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的吸引力。引流量超过引流瓶容积2/3时更换引流瓶，每天引流量＜50 mL时祛除负压引流系统。如患者血红蛋白＜80 g/L，则给予输血。术后患者卧床制动24 h，使用助步器下地部分负重，1周后改为使用患侧拐杖。术后2组患者在术后24 h内均持续应用下肢静脉泵防止血栓形成，并且均应用低分子肝素钙（葛兰素史克公司，3 mL/支），1次/d，每次 0.3 mL皮下注射，持续至少 4周或者直到无协助下能够负重行走为止。

1.3 评价指标与方法 （1）血液总丢失量评估：检测术前及术后1 d、6 d的红细胞压积、结合身高和体质量进行计算。失血量的计算应用Nadler等[8]的方程：术前患者血容量（patient blood volume,PVB）=K1×H3+K2×W+K3， 其中 H 是身高 （m），W 是体质量（kg）;常数项男性:K1=0.3669,K2=0.03219，K3=0.6041；女性：K1=0.3561，K2=0.03308，K3=0.1833。根据 Gross方程[9]：失血量=PVB×（Hct术前-Hct术后），Hct术前、Hct术后分别表示术前术后的血细胞比容。（2）膝关节周径：术前及术后2 d、4 d、6 d测量膝关节周径，分别在髌骨的上、下极及髌骨中心点测量膝关节的周径，取其平均值，作为膝关节关节内血肿的参数[10]。为了数据保持一致性，所有参数的测量均由同一作者完成。（3）膝关节活动度 （range of motion，ROM）的测定：在术前及术后6 d检测膝关节活动度（主动和被动关节活动度），以股骨外髁为原点，用专用长脚量角器测量[10]。（4）伤口愈合情况：术后换药观察伤口情况，记录伤口辅料干燥，无渗出，无残余分泌物，这作为伤口愈合良好的标准，记录此时的天数作为参数[11]。

2 结果

2.1 2组患者失血量的比较 非引流组与引流组在术后1 d、6 d血液丢失量比较差异均无统计学意义（P均＞0.05）。但在非引流组中有1例患者（3.3%）需要输血，在引流组有4例患者需要输血（13.3%）（血色素低于80 g/mL时输血）。见表1。

表1 2组患者失血量的比较（±S，mL）

表1 2组患者失血量的比较（±S，mL）

?

2.2 2组患者膝周径的比较 经重复测量方差分析，结果显示2组患者膝关节周径组间差异有统计学意义（F=3.1146,P=0.0032），引流组低于非引流组。不同时间点差异有统计学意义（F=11.3586,P=0.0165）。治疗方法同时间之间无交互作用 （F=7.5476，P=0.6592），提示不同组随着时间的增加，膝关节周径的变化趋势相同。进一步分析单独效应，结果显示在术后4 d、6 d 2组间比较差异有统计学意义，引流组低于非引流组（P均＜0.05）。见表2。

表2 2组患者膝关节周径的比较（±S，cm）

表2 2组患者膝关节周径的比较（±S，cm）

注：*表示主效应，#表示交互效应

?

2.3 2组患者膝关节活动度的比较 对2组患者的膝关节活动度进行比较，结果显示在术前和术后差异均无统计学意义（P＞0.05），见表 3。

表3 膝关节置换前后2组患者膝关节活动度的比较（±S，度）

表3 膝关节置换前后2组患者膝关节活动度的比较（±S，度）

?

2.4 2组患者愈合效果的比较 在术后伤口愈合时间，非引流组 （2.47±0.83）d明显好于引流组（3.51±0.91）d,差异有统计学意义（t=4.9557,P＜0.001）。

3 讨论

3.1 关节成型术后引流与否的争议 全膝关节置换术已成为对晚期膝关节病变施行外科重建的常规手术方法。很多因素可影响全膝关节置换术的成功率和疗效，其中围手术期处理是一个重要因素。很多医生习惯在全膝关节置换术后放置引流，然而，到目前为止在膝关节术后放置引流与否仍然存在很多的争议，还没有一个临床研究可以确切证实在膝关节置换术后放置引流的好处。

骨外科手术后对伤口进行引流非常普遍。研究表明在外科手术后应用伤口引流能够防止血肿的形成，同时能降低感染的发生，相反，其他一些报道认为应用引流后，因为引流物的逆流，可增加感染的概率[12－13]。最近多项研究对关节成型术后引流的优势提出质疑[1，14]，也有一些研究发现术后引流与失血量及膝关节的功能变化没有太大的关系[2，15]。另外研究认为应用引流后导致了血量丢失增多并增加了输血概率[12，16-17]。大部分研究者认为在关节成形术后例行应用伤口引流在膝关节和髋关节置换都是值得商榷的[12，18]。

3.2 膝关节置换术后不需放置引流 尽管本研究在引流组与非引流组没有发现血量丢失的不同，但是术后的输血率在引流组却较高（13.3%）。另外，本研究的结果显示在非引流组伤口愈合明显要好于引流组（2.47±0.83 d vs 3.51±0.91 d）。从数学率及伤口愈合情况来看，均表明非引流组具有优势，然而本研究非引流组术后4 d和6 d发现血肿形成，这些血肿的形成与关节内出血未被引流有关，但是这些血肿的形成没有影响血量的丢失及早期的关节功能。Jenny等[17]的研究表明血量丢失在引流组与非引流组也无明显差异，但引流组输血率增高，非引流组输血率小的原因可能是由于这些出血在关节中形成“自行填塞”[2]而导致较低的血量丢失。另外，本研究中，没有发生感染的病例，因此不能确定引流与否对感染的影响。

综上所述，膝关节置换术后放置引流较不放置引流血量流失无明显差异，非引流组的膝关节内血肿在4 d、6 d增大，但并未增加感染的风险，可见膝关节置换术后放置引流管较不放置引流并无明显优点。然而，不放置引流可使伤口愈合明显较放置引流快，还能降低输血率，因此，通过本研究笔者认为膝关节置换术后不需常规放置引流。

本研究也存在一定的不足，首先本研究病例的数量太少所以未发现感染的病例，需要加大病例数量，使结果更具有普遍性；其次是随访时间不够长，如果能延长随访时间，比较2组患者的感染发生率以及膝关节功能恢复情况，将使研究结果更有意义。

[1]Kumar S,Penematsa S,Parekh S.Are Drains Required Following a Routine Primary Total Joint Arthroplasty?[J].Int Orthop,2007,31(5):593-596.DOI:10.1007/s00264-006-0245-1.

[2]Tai T,Yang C,Jou I,et al.Temporary Drainage Clamping after Total Knee Arthroplasty:A Meta-analysis of Randomized Controlled Trials[J].J Arthroplasty,2010,25(8):1240-1245.DOI:10.1016/j.arth.2009.08.013.

[3]Canty S J,Shepard G J,Ryan W G,et al.Do We Practice Evidence Based Medicine with Regard to Drain Usage in Knee Arthroplasty?Results of a Questionnaire of Bask Members[J].J Bone Joint Surg Br,2002,84(SUPP II):159-160.DOI:http:10.1016/S0968-0160(03)00037-1.

[4]Saleh K,Olson M,Resig S,et al.Predictors of Wound Infection in Hip and Knee Joint Replacement:Results from a 20 Year Surveillance Program[J].J Orthop Res,2002,20(3):506-515.DOI:10.1016/S0736-0266(01)00153-X.

[5]Mardian S,Perka C,Matziolis G.Wound Drainage in Primary Knee Arthroplasty-a Prospective Randomized Study[J].Acta Chir Orthop Traumatol Cech,2013,80(2):114-117.DOI:10.1007/s00264-013-2105-0.

[6]Zhang Q,Guo W,Zhang Q,et al.Comparison between Closed Suction Drainage and Nondrainage in Total Knee Arthroplasty:A Meta-analysis[J].J Arthroplasty,2011,26(8):1265-1272.DOI:10.1016/j.arth.2011.02.005.

[7]Parker M J,Roberts C P,Hay D.Closed Suction Drainage for Hip and Knee Arthroplasty a Meta-Analysis[J].J Bone Joint Surg,2004,86(6):1146-1152.

[8]Nadler S B,Hidalgo J H,Bloch T.Prediction of Blood Volume in Normal Human Adults[J].Surgery,1962,51(2):224-232.

[9]Gross J B.Estimating Allowable Blood Loss:Corrected for Dilution[J].Anesthesiology,1983,58(3):277-280.

[10]王 韬,周运峰,袁 冬,等.中药外敷治疗关节镜术后膝关节肿胀临床观察[J].中华中医药杂志,2014(12):4046-4047.

[11]Sven M,Georg M,Philipp S.Influence of Wound Drainage in Primary Total Knee Arthroplasty without Tourniquet[J].Int Orthop,2014,39(3):435-440.DOI:10.1007/s00264-014-2498-4.

[12]刘 丹.全膝关节置换术后早期不同伤口引流管夹闭时间对引流量的影响[J].护理学报,2011,18(22):46-48.DOI:10.3969/j.issn.1008-9969.2011.22.017.

[13]Nanni M,Perna F,Calamelli C,et al.Wound Drainages in Total Hip Arthroplasty:to Use or Not to Use?Review of the Literature on Current Practice[J].Musculoskelet Surg,2013,97(2):101-107.DOI:10.1007/s12306-013-0270-3.

[14]Tai T,Lin C,Jou I,et al.Tourniquet Use in Total Knee Arthroplasty:A Meta-analysis[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc,2011,19(7):1121-1130.DOI:10.1007/s00167-010-1342-7.

[15]Li T,Zhuang Q,Weng X,et al.Non-continuous Versus Continuous Wound Drainage after Total Knee Arthroplasty:A Meta-analysis[J].Int Orthop,2014,38(2):361-371.DOI:10.1007/s00264-013-2105-0.

[16]Hallstrom B R,Steele J F.Postoperative Course after Total Hip Arthroplasty:Wound Drainage Versus no Drainage[J].Orthop Rev,1992,21(7):847-851.

[17]Jenny J,Boeri C,Lafare S.No Drainage Does Not Increase Complication Risk after Total Knee Prosthesis Implantation:A Prospective,Comparative,Randomized Study[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc,2001,9(5):299-301.DOI:10.1007/s001670100220.

[18]张 纪,张 洪.人工膝关节置换术后留置引流与否的对比研究[J].中华外科杂志,2011,49(12):1119-1122.

R473.6

B

10.16460/j.issn1008-9969.2016.22.053

2015-07-09

陕西自然科学基金（2010JQ4009）

刘 娟（1974-），女，铜川耀县人，本科学历，主管护师，副护士长。

赵秋艳（1983-），女，陕西榆林人，本科学历，护师，E-mail：285535439@qq.com。

吴艳妮]