闭环式管理模式对提高住院早产儿母乳喂养率效果研究

郑锦霞，王 勤，赵敏慧，庄 薇

（上海市第一妇婴保健院，上海 201204）

闭环式管理模式对提高住院早产儿母乳喂养率效果研究

郑锦霞，王 勤，赵敏慧，庄 薇

（上海市第一妇婴保健院，上海 201204）

目的探讨闭环式管理模式对提高住院早产儿母乳喂养率效果。方法将2014年7月—2015年6月收入新生儿重症监护室的早产儿作为干预主体，成立母乳喂养促进小组，以提高母乳喂养率为目标，采取闭环式管理模式对早产儿母亲及家庭从入院即开始进行泌乳指导；建立住院新生儿家庭与医护互动微信平台；使用母乳日记鼓励产妇详细记录泌乳情况，并由专业泌乳指导护士评估并给予指导；通过电话回访获取不送乳家庭原因，给予指导。结果早产儿家庭每月日平均母乳喂养率由40.56%升至65.77%。以季度为单位，比较母乳喂养率，差异有统计学意义（P＜0.001）。结论母乳喂养专业团队运用闭环式管理模式能切实有效提高住院早产儿母乳喂养率。

早产儿；母乳喂养；闭环式管理

母乳喂养成为早产儿首选的营养方式[1]，美国儿科医学会建议所有早产儿应获得母亲自己的新鲜或冷冻（需要时强化）的母乳。它的意义对于早产儿来说不仅仅是营养价值更是救治成功的重要环节。目前国内NICU处于封闭式管理，对于母乳喂养仅体现在每日定时间段收取母乳，护理人员与住院早产儿母亲及家庭少有沟通，母亲缺少专业的泌乳指导等，这些均会影响NICU母乳喂养率，因此我国NICU早产儿母乳喂养率仅不到15%。我科参照国外NICU母乳喂养的成功举措，自2014年7月开始，成立母乳喂养促进小组，通过闭环式管理模式，用于提高NICU住院早产儿母乳喂养率。现将实施过程总结报道如下。

1 临床资料

选择2014年7月—2015年6月在上海某三级甲等妇婴保健院分娩活产早产儿 （胎龄＜37周），由于早产、疾病等原因收治入新生儿重症监护病房的早产儿及其家庭。纳入标准：早产儿入院超过48 h无母乳喂养禁忌证。排除标准：入院48 h内因为疾病原因需转院治疗的，入院48 h内家长放弃治疗的，母亲服用有明确禁忌母乳喂养药物的。共计纳入收入院早产儿1 261例次，截止2015年6月已治愈出院1 062例次。出生孕周25.2～36.2周，出生体质量 810～2 273 g，男婴 688 例（54.55%），女婴 573 例（45.44%），单胎 819 例（64.94%），平均住院日数为20 d。被纳入的早产儿母亲年龄、产次、分娩方式、经济状况、文化程度、一般情况比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

2 方法

2.1 成立母乳喂养专科小组 由新生儿科主任，新生儿科护士长主导，2名国际母乳咨询师担任顾问，科室12名骨干护士共同参与组成。接受母乳顾问的专科培训，确保每位成员具备正确的母乳喂养理念，从观念上转变认可NICU母乳喂养的可实施性。小组选定目标，通过提高住院早产儿母乳喂养率,来保障住院早产儿的最佳奶源。

2.2 实施时间 2014年7月小组正式成立并启动，确定干预评价时间为2014年7月—2015年6月，为期1年。

2.3 实施方法 闭环式管理模式构建：闭环路径为“我的吸乳日记”、微信平台和电话沟通；连接着2个端口分别为新生儿科医护人员和住院新生儿家庭。见图1。

图1 闭环式管理路径

2.4 实施内容

2.4.1 我的吸乳日记——针对早产儿母亲。主要由泌乳目标、母乳的收集、运送和储存宣教、每日吸乳量组成。新生儿科责任护士在新生儿入院时，将“日记”发给家长,进行宣教并明确吸乳目标。对于早产儿母亲建议每天吸乳10～12次,夜间至少吸乳1次[2]。第14天泌乳量达到800 mL。让母亲坚持记录是改善泌乳结果简单可行的方法。母乳促进小组护士每日收乳时查看，获取母亲吸乳趋势，泌乳次数，泌乳量，以发现潜在或已发生的泌乳问题，通过“日记”对母亲泌乳进行有效指导。并让母亲及其家庭知晓早产儿对母乳需求的迫切。

2.4.2 住院新生儿家庭微信平台——针对早产儿家庭。由NICU医护团队共同加入，早产儿入住NICU后，专科护士会指导早产儿家长及母亲手机扫码加入微信平台，以保持早产儿家庭与NICU团队密切联系。通过微信发布告知母亲新生儿每日需乳量和体质量增长情况，鼓励母亲坚持哺乳，患儿需求是母亲积极泌乳的动力。该平台每周会推送母乳喂养科普短文让母亲及新生儿家庭获得更多更全面的母乳知识。

2.4.3 住院早产儿喂养记录单——针对住院早产儿。该记录单记录完整早产儿信息。由责任护士每日记录医嘱喂养量，早产儿家庭送母乳量，早产儿实际喂母乳量，每日喂养次数。此单作为母乳促进小组护士统计每日住院早产儿中接受母乳喂养的早产儿人数。同时获取到未接受母乳喂养早产儿的信息。

2.4.4 电话沟通——针对未接受母乳喂养早产儿家庭。母乳促进组护士每日对未接受母乳喂养早产儿做登记，连续3 d记录在案的，由专职护士做电话访谈，了解母亲不哺乳原因，根据原因做分析，解决母亲对母乳喂养的误区，鼓励母亲哺乳。并记录谈话内容，持续跟踪。

2.5 资料收集方法 （1）以月统计早产儿日平均母乳喂养率：分母为医嘱需要母乳喂养的早产儿每日在床人数总和，分子为每日实际给予母乳喂养的人数总和，计算百分比。数据来源于住院早产儿喂养记录单，由母乳促进组护士每日8：00收集表单将前24 h的住院早产儿母乳喂养数据输入电脑，并由组长复核数据的准确无误。（2）以季度统计早产儿日平均母乳喂养率：分母为每季度医嘱需要母乳喂养的早产儿每日在床人数总和，分子为每季度每日实际给予母乳喂养的人数总和，计算百分比。数据来源于每月统计的母乳喂养数据再做季度汇总，由母乳促进组护士负责汇总。（3）早产儿母亲未提供母乳原分析：统计对象为2014年7月—2015年6月治愈出院早产儿，其中住院期间从未提供母乳的总人数（排除医嘱禁忌喂养者）。数据来源于电话回访记录单和喂养记录单，由母乳促进组护士每月1日汇总上一月出院早产儿人数，查看喂养记录单对于未接受母乳喂养的早产儿跟踪查看电话回访记录，将未提供母乳原因分类计算人数，制成统计表，组长复合数据的准确无误。

2.6 统计学方法 采用SPSS 12.0进行统计学分析。采用χ2检验比较4个季度早产儿母乳喂养率。检验水准α=0.05。

3 结果

3.1 NICU早产儿每月日平均母乳喂养率情况2014年7月干预初期的母乳喂养率为40.56%，干预后期2015年6月的母乳喂养率为65.77%，呈明显上升趋势（见表1）。进一步进行季度间母乳喂养率对比,母乳喂养率提高,差异有统计学意义（P<0.001），见表2。

表1 NICU早产儿每月日平均母乳喂养率

表2 NICU早产儿每季度日平均母乳喂养率比较

3.2 早产儿母亲及家庭未提供母乳原因分析 对干预过程中不送乳家庭电话访谈的记录分析，泌乳不足是新生儿家庭不送乳的主要原因占70.23%，次要原因为产后服用药物占17.49%，与哺乳期用药知识缺乏有关。见表3。

表3 早产儿母亲不提供母乳原因分布（n=383人次）

4 讨论

4.1 闭环式管理对提高住院新生儿家庭送乳率的作用 闭环式管理这一理念是2008年由美国哈佛大学教授罗伯特·卡普兰和他的搭档戴维·诺顿提出，它强调良性循环，针对一个目标全程控制，对措施的有效性进行跟踪反馈，对出现的问题进行分析持续整改跟进，现被广泛运用于管理模式中[3]，闭环式管理对家庭和母亲的泌乳知识、信念和行为进行全程干预。每名早产儿母亲及其家庭都接受正确的母乳喂养知识的宣教，母乳促进护士帮助其建立积极的母乳喂养信念和明确的母乳喂养目标，同时通过“日记”记录可以评估母亲吸乳行为，发现问题，再针对问题指导。微信作为目前传播信息最有效工具之一，家长可以获得母乳喂养知识的同时，及时获得新生儿体质量增长、奶量和最近照片，减轻家长因母婴分离而产生的焦虑与不安。而对于未能送乳的家庭则通过电话回访的形式进行跟踪评估，帮助母乳促进小组找出主要问题，进行持续质量改进。 形成一个有效沟通、反馈、评价的闭环式循环管理模式。母乳促进小组通过1年的努力，将NICU早产儿母乳喂养率从40.56%提高到65.77%，从而有力地保证了NICU早产儿最佳营养来源。

4.2 NICU早产儿母乳喂养仍需不断探索 通过该研究对未能母乳喂养的原因分析发现，目前NICU早产儿母乳喂养仍有探讨之处。本组人群中,母亲没乳和泌乳不足占70.23%，泌乳不足是早产儿母乳喂养失败的首要原因[4]。封闭式管理的NICU致使母婴分离，导致母亲不能直接照顾患儿，阻碍母性行为的发展,使得母亲延迟泌乳，错过了产后尽早泌乳的最佳时期，这也是目前我院NICU初乳收集不佳的重要原因。让初乳成为早产儿的第一口奶是护士努力的方向[5]。为了促进母亲泌乳，参照国外开放式NICU以家庭为中心的护理模式，根据目前的环境条件实施半开放式NICU，在早产儿病情许可下，鼓励母亲进入NICU进行袋鼠式照护 （又名皮肤接触式护理），早期的皮肤接触可以增加母亲血清催产素，催乳素，有助于增加母亲的泌乳量，降低早产儿的哺乳困难，对于母亲可以缓解因早产儿在NICU住院而产生的压力，指导亲喂增进亲子连接，提升照护者信心，促进早产儿的非营养性吸吮体验[6]。在NICU内建立独立的哺乳室，让更多的母亲走进NICU,参与到早产儿的照护中，在参与照护的过程中获得更多的正面激励，建立起母乳喂养的信心。如何将这些举措实施于NICU，提高NICU早产儿母乳喂养率，保障住院早产儿母亲泌乳和增加初乳的收集和使用，确保母乳的安全性，避免母乳的浪费，形成适合我国NICU临床实际的本土化的母乳使用规范将是以后研究的方向。

[1]连冬梅,王宁辰.NICU中早产儿母乳喂养的实施体会[J].护理学报,2013,20（9）：52-54.

[2]赵敏慧,刘金凤,王 勤.双胎母乳喂养现况调查[J].护理学杂志,2015,30(18):29-32.DOI:10.3870/hlxzz.2015.22.029.

[3]朱晓红,陈玉珍.闭环式管理在我院出院病人电话随访中的应用[J].公共管理,2013,10（519）：179.

[4]Mannel R,Martens P J,Walker M.Core Curriculum for Lactation Consultant Practice (International Lactation Consultants’Association[M].3Rd ed.Burlington,MA:Jones&Bartlett Learning,2013:817-847.

[5]冯 琪.促进住院早产儿母乳喂养[J].中国新生儿科杂志,2011,26（3）：145-147.DOI：10.3969/J.Issn.1673-6710.2011.03.01.

[6]Bakewell-Sachs S,Blackburn S.State of the Science:Achievements and Challenges Across the Spectrum of Care for Preterm Infants[J].J Obstet Gynecol Neonatal Nurs,2003,32(5):683-695.

R473.71；C931.3

B

10.16460/j.issn1008-9969.2016.05.032

2015-11-23

上海申康医院发展中心临床管理优化项目资助（SHDC20136）

郑锦霞（1975-），女，上海人，本科学历,主管护师。

赵敏慧（1973-），女，上海人，硕士，副主任护师。

江 霞]