非计划拔管风险评估工具的研究

王 欣 ，贺 婷 ，李 云 ，颜国慧 ，陈 静 ，梁 义

（中山市人民医院 a.护理部；b.老年科；c.重症治疗科；d.神经内科；e.神经外科；f.普外科，广东 中山 528403）

【论 著】

非计划拔管风险评估工具的研究

王 欣a，贺 婷b，李 云c，颜国慧d，陈 静e，梁 义f

（中山市人民医院 a.护理部；b.老年科；c.重症治疗科；d.神经内科；e.神经外科；f.普外科，广东 中山 528403）

目的研制非计划拔管的风险评估工具，识别高风险患者，减少非计划拔管的发生。方法采用德尔菲法研制非计划拔管的风险评估工具，并采用此工具对684例留置管道的住院患者进行评估，分析信度、效度、灵敏度、特异性、ROC曲线下面积，结合约登指数分析最佳临界值。结果经过2轮专家咨询形成非计划拔管的风险评估工具，包括8个评价条目。专家的权威程度（Cr）为0.71，内部一致性信度Cronbach’s α系数为0.818；条目平均内容效度比为0.94，各条目与总分的相关性分析均P＜0.01；ROC曲线下面积为0.902，P＜0.01；当临界值取为15.5，灵敏度为0.853，特异度为0.824，此时约登指数最大为0.677。结论本研究所研制的非计划拔管评估工具信度、效度较好，特异性和灵敏度较高，筛选非计划拔管高风险患者的准确性较高。本研究为护士评估非计划拔管风险提供了科学工具。

非计划拔管；评估工具；高危风险

非计划性拔管（unplanned extubation，UE）是指导管意外脱落或未经医护人员同意，患者将导管拔除，也包括医护人员操作不当所致拔管。又称意外拔管[1]，包括气管导管、中心静脉导管、尿管、胃管、各种术后引流导管等。文献报道[2]非计划拔管的发生率在2.8%～20.6%。哥伦比亚大学附属斯坦福德医院的1项病例对照研究表明，非计划拔管后重新插管的患者住院时间延长，死亡率和感染率也高于未发生非计划拔管的患者[3]。因此控制非计划性拔管一直是临床护理管理的重点工作。我国研究者曾研制了非计划拔管危险因素评估表[4-5]，但均未报道其信度及效度结果，科学性有待检验；评估表主要在单一科室应用，其应用范围值得探讨。为了准确识别非计划拔管高风险患者，减少非计划拔管的发生，本研究采用德尔菲法建立了非计划拔管风险评估工具，并对该工具的信度、效度、诊断准确性及临界值进行了分析，现将情况介绍如下。

1 对象与方法

1.1 非计划拔管风险评估工具的研制

1.1.1 对象 由24名专家组成专家组，纳入标准：三级甲等医院的护理工作人员，工作年限10年以上，主管护师及以上职称，大专及以上学历，熟悉管道护理。专家为来自中山市三级甲等医院的护理组长、病区护士长、科护士长。均为女性，年龄30～50（38.79±5.44）岁；学历：大专 8 名，本科 15 名，博士 1名；职称：主管护师12名，副主任护师10名，主任护师 2名；临床工作年限为 11～31（31.04±5.57）年。

1.1.2 方法 采用德尔菲法（Delphi法）进行专家咨询。课题小组在文献研究[4-14]的基础上，初步拟定备选条目，经过设计、修改形成第1轮咨询问卷。问卷包含3部分：（1）致专家信。介绍研究的目的、方法、填表说明等。（2）自行设计调查表。包括年龄、性别、意识状态、情绪状态、理解程度、合作程度、对管道的耐受程度、管道数量、管道类别、血氧饱和度共10个条目，每个条目根据风险的程度由低到高分2～4级。请专家对各条目的重要性进行判定；各条目的重要性依据Likert 5级量表法赋值：很重要（5分）、重要（4 分）、一般重要（3 分）、不太重要（2 分）、不重要（1分）。（3）专家基本情况调查表及其对研究内容的熟悉程度和判断依据调查表。其中对问题熟悉程度分5级（很熟悉、较熟悉、一般熟悉、不太熟悉、不熟悉），按照 0.9、0.7、0.5、0.3、0.1 进行赋值。 专家判断依据有理论依据、实践经验、同行了解和直觉4个维度，每个维度又根据对专家判断的影响程度分为大、中、小3个层次，分别赋值为：理论依据（0.3、0.2、0.2），实践经验（0.5、0.4、0.3），同行了解（0.1、0.1、0.1），直觉（0.1、0.1、0.1）。 第 2轮咨询问卷依据第 1轮结果及专家意见修改形成。每轮均对专家提出的意见和问卷数据结果进行整理、统计和分析，专家的意见基本趋于一致时结束。专人发放和回收咨询问卷。对各条目的赋值采用专家打分的方法，对各条目依据其分级赋值1～4分。

1.2 非计划性拔管风险评估工具的信效度、灵敏度、特异性、ROC曲线下面积及临界值的研究

1.2.1 对象 选择2015年4—6月于中山市某三级甲等医院普通外科、神经外科、神经内科、呼吸内科、内科ICU、外科ICU、急诊ICU共7个科室住院的患者684例为研究对象。入选条件为（1）留置管道至少1条，不包含留置针、氧管；（2）年龄≥14 岁。684 例患者中，男性 486例，女性198例；年龄14～93（53.16±19.77）岁，留置管道 1～7（3.12±1.55）条。

1.2.2 方法 采用问卷调查法。为了解评估工具各条目有无表述不清，在正式调查前选取符合条件的20例留置管道患者进行预调查，对不容易理解的条目再次修订，形成非计划拔管风险评估调查表。下发的调查表包括3个部分：第1部分为患者基本资料，包括患者年龄、性别、护理级别、诊断、管道数；第2部分为非计划拔管风险评估工具，包括意识状态、情绪状态、理解程度、合作程度、对管道的耐受程度、管道数量、管道类别、年龄共8个条目，但无评分分值）；第3部分为临床结局即无拔管或拔管。本研究将有拔管倾向但未真正拔出管道者和拔出管道者均视为拔管。正式调查由各临床科室具备1年以上工作经验的注册护士使用非计划拔管风险评估工具评估入选患者实际状况，同时根据以往工作经验独立评估患者是否存在拔管风险，并采取相应护理措施，观察患者在住院过程中是否拔管。调查表回收后由课题组人员依据非计划拔管风险评估工具各条目的相应分值给予评分，获得每例患者非计划拔管风险评估的总分。

1.3 统计学方法 数据采用SPSS 16.0处理，计数资料采用构成比或率表示，计量资料采用±S表示，P＜0.05为差异有统计学意义。用问卷有效回收率评价专家的积极性；以专家权威系数（Cr）评价专家的权威程度；用各条目重要性的均值（Mj）、变异系数（CV）反映评价集中程度。采用 Cronbach’s α 系数评价非计划拔管风险评估工具的内部一致性，内容效度比评价内容效度，相关性分析评价结构效度；ROC曲线下面积分析非计划拔管风险评估工具诊断试验的准确度、灵敏度、特异度，用约登指数界定临界值。

2 结果

2.1 专家的积极程度 专家的积极程度表明专家对本研究的关心程度，用问卷回复率和提出建议的专家比率表示。本研究共进行了2轮德尔菲法专家咨询，统计问卷回复情况，2轮的回复率均为100%。结果显示：第1轮咨询发放问卷24份，回收24份，回收率为100%；提出建议的专家有8名，所占比率为33%。第2轮咨询，共发放问卷24份，回收24份，回收率为100%，无专家提出建议。

2.2 专家的权威程度 咨询专家的权威程度是保证咨询结果有效性的关键因素，一般以Cr表示专家的权威程度。 计算公式：Cr=（Ca+Cs）／2。 其中 Ca是专家对问题做出判断的依据，Cs是专家对该问题的熟悉程度。本研究专家权威程度所得结果分析Cr值为0.71。

2.3 2轮专家咨询结果 对每个指标分别计算出重要性分数均值（Mj）、变异系数（CV）。变异系数越小说明专家的协调程度越高，一般认为<20%的变异系数是在可接受的范围。重要性均分<4分的内容，即专家认为该项内容重要性在一般及其以下水平。本研究将均数＜4分且变异系数＞20%作为条目筛选标准，结合专家意见对条目进行修改、删除或增加。第1轮专家咨询结果中“性别”、“血氧饱和度”2项条目的均数＜4分、且变异系数＞20%予以剔除；对于条目的分级，专家认为“情绪状态”条目的分级“焦虑或紧张”、“恐惧或绝望”、“愤怒或抗拒”等评价存在困难，且抗拒与不合作难以区分，课题组讨论后修改为“情绪稳定”、“情绪有时不稳定”、“情绪不稳定”3个等级。根据专家意见修改条目后形成第2轮问卷。第2轮专家意见趋于统一，初步形成非计划拔管风险评估工具条目。2轮专家咨询结果见表2。采用了专家打分的方法对各级指标赋值，形成非计划拔管风险评估工具（见表3）。非计划性拔管风险评估工具包括意识状态、情绪状态、理解程度、合作程度、对管道的耐受程度、管道数量、管道类别、年龄共8个条目，每个条目根据风险的程度由低到高分2～4级，由低到高赋值1～4分，总评分最低8分，最高26分。评分越高，风险程度越高。

表2 2轮专家咨询结果

表3 非计划拔管风险评估工具

2.4 信效度、灵敏度、特异性、ROC曲线下面积及临界值的结果

2.4.1 评估工具的信度和效度检验 内部一致性信度。采用 Cronbach’s α系数评价内部一致性信度，本研究 Cronbach’s α系数为0.818。管道留置后第3天进行再次测量，重测信度Cronbach’s α系数为0.763。采用内容效度比 （index of content validity,CVI）作为内容效度的量化指标，由7名护理专家组成专家组，包括内科、外科、重症等专科的护理专家，对项目所涉及的内容范围进行符合性判断，统计出专家中认为某一项目能代表所要测量的内容范围的人数，再用公式计算出内容效度比，CVI=（ni－N／2）／（N／2），其中ni表示专家中认为某项目具有代表性的人数，N表示参加评定的专家的总人数。本研究问卷内容效度各条目的CVI值为0.71～1.00，其中情绪状态的CVI值为0.71，其余指标CVI值均为1.0，所有条目平均CVI值为0.94。采用相关性分析评价问卷内部相关性。各条目与总分的相关系数为0.300～0.872（P＜0.01），除外意识状态、管道类型 2 项，其余条目与总量表呈密切正相关，详见表4。

表4 非计划拔管风险评估工具各条目与总分的相关性

2.4.2 ROC曲线下面积分析 依据本研究的非计划拔管风险评估工具对置管患者给予评分，评估结果 9～24（15.54±3.54）分。 以临床结局（无拔管或拔管）为状态变量，非计划拔管风险评估总评分为检验变量，绘制ROC曲线，见图1。ROC曲线下面积为 0.902， 标准误为 0.012，P＜0.01，95%CI为0.878～0.926。

图1 非计划拔管风险评估工具的ROC曲线下面积

2.4.3 约登指数及临界值分析 各临界值所对应的灵敏度、特异度、假阳性率、假阴性率及约登指数见表3。当评估值取值为15.5，灵敏度为0.853，特异度为0.824，约登指数最大，为0.677。

表5 非计划拔管风险评估工具临界值所对应的指标分析

3 讨论

3.1 非计划拔管评估工具的专家积极性和权威程度 国内外学者的研究表明，非计划性拔管与患者意识状态、对管道的耐受性和认知、性别、合作程度、镇静、约束、导管数目、管道类别、基础疾病等多个因素有关[4-14]。本研究借鉴相关文献，并与相关科室的护理人员讨论，列出非计划性拔管风险的相关条目，经课题组讨论甄选出主要条目并分级，采用德尔菲法对研究指标进行了2轮咨询。从本研究得出的结果可见，2轮问卷回收率均为100%，表明专家积极性和合作程度较高。本次参与咨询的专家均是在管道较多的临床科室工作，有丰富护理工作经验，对所评估内容熟悉，从专家权威程度所得结果分析Cr值为0.71，说明专家在此领域内的权威程度较高，其结果是可信的。对各条目的赋值采用了专家打分的方法，能够既便捷又客观地评价各指标，同时综合了各种临床信息，避免了单一的统计方法对条目统计的偏颇性，更具合理性。

3.2 非计划性拔管评估工具的信度、效度 内在一致性和稳定性是信度的两大重要特征[15]，一份较好的问卷，其总问卷的信度系数最好在0.8以上[16]。采用 Cronbach’s α系数评价内部一致性信度，本研究Cronbach’s α 系数为 0.818，重测信度 Cronbach’s α系数为0.763。可见量表具有稳定的内部一致性。效度反映问卷的准确和有效程度,本研究对评估工具的内容效度和结构效度进行了检验。内容效度比（CVI）作为内容效度的量化指标，一般认为应达到0.75以上[17]，本研究内容效度比CVI平均0.94。结构效度通常被认为是最强有力的效度评价。相关分析是检验量表的结构效度的一种方法。本研究各条目与总分的相关系数为 0.300～0.872（P＜0.01），说明各条目与总量表之间呈显著相关。以上结果说明本研究的评估工具具有较好的信度和效度。

3.3 非计划拔管风险评估工具筛选高风险患者的准确性 ROC曲线分析是诊断试验评价理想和经典的方法[18]。ROC曲线下面积的大小表明了诊断试验准确度。ROC曲线下面积＞0.9以上其诊断准确性较高[19]。本研究的非计划拔管风险评估工具ROC曲线下面积为0.902，在区分患者拔管的风险程度有统计学意义（P＜0.01），说明本研究的非计划拔管风险评估工具筛选高风险患者的准确性较高。

3.4 非计划性拔管风险评估工具的临界值 本研究结合约登指数确定非计划评估工具的临界值。约登指数（Jonden’s index）是评价筛查试验真实性的方法。约登指数计算方法为灵敏度+特异度-1，约登指数越大说明筛查试验的效果越好，真实性越大，最佳临界值取约登指数最大时的界点[19]。本研究当评估值取值为15.500，约登指数最大为0.677，且灵敏度和特异度较高，分别为0.853和0.824。因本次设计的非计划拔管风险工具的评分均为整数，考虑当取值15分时，其灵敏度高于16分，可以减少漏诊率。更能保证临床安全，经讨论确定为15分较为恰当。

3.5 研究局限性 本课题基于临床需要研制的非计划拔管风险评估工具，从专家的角度论证了非计划拔管风险评估条目，经检验信度及效度较好，特异性、灵敏度、筛选高风险患者的准确性较高，且方便使用、不增加护士工作量。但本研究尚具有一定局限性，由于调查对象仅限于某个医院，且未应用在14岁以下人群，建议在进一步的信度、效度研究中，进行多中心研究，扩展应用人群，使该工具的适用性更广。

[致谢]感谢广州医科大学统计教研室阮红莲老师对本文统计学的指导。

[1]陈爱萍,蔡 虻．ICU患者非计划性拔管及相关研究进展[J]．中华护理杂志,2007,42（10）：934-937．

[2]Moons P,Sels K,De Becker W,et al．Development of a Risk Tool for Deliberate Self-extubation in Intensive Care Patients[J]．Intensive care medicine,2004,30：1348-1353．

[3]Gale J.Unplanned Extubation-what are the Consequences[J].Trends in Pulmonary and Critical Care Medicine,2005,10(10):10.

[4]赵 培,吴元蓉,高书媛,等．非计划性拔管危险因素评估表在神经科护理中的应用[J]．天津护理,2013,21（5）：406-407.DOI:10.396/j.issn.1006-9143.2013.5.017.

[5]贾金丽,潘爱红,艾皖平．高危患者管道滑脱危险因素评估表在ICU患者非计划性拔管护理防范中的应用[J]．齐齐哈尔医学院学报,2011,32（14）：2325-2326.

[6]朱胜春,金钰梅．住院患者意外拔（脱）管临床特征分析及对策[J]．中华护理杂志,2009,44（3）：256-258.

[7]谭 媛,白建萍,王海英,等.神经外科患者留置管道的风险分级管理体会[J]．护理学报,2014,21（3）：28-30.

[8]胡红英,吕 霞,肖秋眉,等.老年患者留置胃管意外拔管的原因分析与对策[J]．护理学报,2012,19（11A）：57-58.

[9]李 慧,刘义兰,张 远,等.2783例留置管道非计划性拔出情况调查与分析[J].中国护理管理,2010,10（12）：61-63.

[10]沈 犁．气管插管患者非计划性拔管的研究进展[J]．中华护理杂志,2006,41（1）：68-71.

[11]张 悦,陈 艳,王 琦.ICU非计划性拔管影响因素分析[J]．护理研究,2013,27（9B）：2902-2904.DOI:10.3969/j.issn.1009-6493.2013.26.041.

[12]Tanios M A(1),Epstein S K,Livelo J,et al.Can We Identify Patients at High Risk for Unplanned Extubation?A Large-Scale Multidisciplinary Survey[J].Resplratory Care,2010,55(5):561-568.

[13]Tanios M,Epstein S,Grzeskowiak M,et al.Influence of Sedation Strategies on Unplanned Extubation in a Mixed Intensive Care Unit[J].Am J Crit Care,2014,23(4):306-314.

[14]Birkett K M(1),Southerland K A,Leslie G D.Reporting Unplanned Extubation[J].Intensive Crit Care Nurs,2005,21(2):65-75.

[15]肖顺贞.护理研究[M].2版．北京：人民卫生出版社,2002：97-102．

[16]吴明隆.SPSS统计应用实务[M].北京：科学出版社,2003：12-119．

[17]Hays R D,Anderson R,Revieki D.Psychometric Considerations in Evaluating Health-related Quality Life Measures[J].Quality of Life Research,1993,2(2):441-449.

[18]陈卫中,潘晓平,倪宗瓒．Logistic回归模型在ROC分析中的应用[J]．中国卫生统计,2007,24(1)：22－24.

[19]余松林．医学统计学[M].北京：人民卫生出版社,2002：170－174．

Development of Risk Assessment Tool for Unplanned Extubation

WANG Xina,HE Tingb,LI Yunc,YAN Guo-huid,CHEN Jinge,LIANG Yif
(a.Dept.of Nursing Administration;b.Dept.of Geriatrics;c.Dept.of ICU;d.Dept.of Neurology;e.Dept.of Neurosurgery;f.Dept.of General Surgery,Zhongshan People’s Hospital,Zhongshan 528403,China)

ObjectiveTo develop a risk assessment tool for unplanned extubation for the identification of high-risk patients and reduce the incidence of unplanned extubation.MethodsWith Delphi method,a risk assessment tool for unplanned extubation was developed and then it was applied in 684 patients for the assessment of the incidence of unplanned extubation. The reliability,validity,sensitivity,specificity and area under the ROC curve were analyzed and the best threshold was analyzed with Youden Index.ResultsThe risk assessment tool developed after two-round expert consultation included 8 items.Cr value of experts’authority was 0.71,Cronbach’s αof internal consistency reliability 0.818 and content validity index 0.94.The relationships among the total score and each items all indicated statistical significance(all P<0.01).The area under ROC curve was 0.902(P<0.01).With threshold value of 15.5,sensitivity of 0.853,and specificity of 0.824,Youden Index reached the highest of 0.677.ConclusionWith good reliability and validity, high sensitivity and specificity, the developed risk assessment tool for unplanned extubation is effective for the identification of patients with high risk of unplanned extubation and it is a scientific tool for the assessment of unplanned extubation.

unplanned extubation;assessment tool;high risk

R471；C931.3

A

10.16460/j.issn1008-9969.2016.05.001

2015-11-19

中山市科技局项目（2015B1098）

王 欣（1969-），女，河南商丘人，硕士，副主任护师，护理部副主任。

江 霞]