住院患儿营养风险筛查的证据报告

张慧文，顾 莺

（复旦大学附属儿科医院，上海 201100）

【循证护理】

住院患儿营养风险筛查的证据报告

张慧文，顾 莺

（复旦大学附属儿科医院，上海 201100）

目的评价总结住院患儿营养风险筛查最佳证据。方法计算机检索 Cochrane图书馆、JBI循证卫生保健国际合作中心图书馆、加拿大临床实践指南数据库、美国指南网、EBM reviews、Nursing consult、PubMed、Embase、中国生物医学文献数据库及中国知网内关于住院患儿营养风险筛查的所有指南、系统评价及诊断性研究。由2名研究者分别对文献质量进行评价和资料提取并对符合质量标准的文献进行证据提取。结果共纳入7篇文献,其中以专家共识为基础指南1篇,系统评价2篇和诊断性研究4篇。建议医疗机构根据证据要求对住院患儿进行营养风险筛查。营养状态和生长发育风险筛查工具更容易实施，其敏感度为80%，特异度为49%，且其筛选高风险患儿的特异性更高；约克郡儿科营养不良筛查工具筛检低风险患儿的敏感性更低。结论营养状态和生长发育风险筛查工具用于住院患儿营养风险筛查时易于实施，敏感度高，对评估者无特殊要求，较适于临床应用。

住院患儿；营养风险筛查；证据总结

近年来住院患儿营养问题越来越受到关注，据报道发达国家住院患儿营养不良的发生率为6%～19%[1-2]，发展中国家高达30%～40%[3-4]，患儿营养不良将导致住院时间延长、并发症发生率增高、住院费用增加，同时使护理难度增加[5]。美国肠外肠内营养学会（American Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ASPEN）和欧洲儿科胃肠病学、肝病学和营养协会（European Society for Paediatric Gastroenterology,Hepatology,and Nutrition，ESPGHAN）均建议对住院患儿进行营养风险筛查即早期识别患儿营养不良，并对风险患儿进行营养评估及营养干预，从而改善患儿营养状况。目前国际上用于住院患儿营养风险筛查的工具有数种，包括简易儿科营养风险分数（Pediatric Nutritional Risk Score,PNRS）、儿科主观整体营养评估（Subjective Global Nutritional Assessment,SGNA）、儿科营养不良评估筛查工具（Screening Tool for the Assessment of Malnutrition in Pediatrics,STAMP）、约克郡儿科营养不良筛查工具（Pediatric Yorkhill Malnutrition Score,PYMS）及营养状态和生长发育风险筛查工具（Screening Tool for Risk on Nutritional status and Growth,STRONGkids），但尚无公认的可在国际上推广使用的筛查工具。本研究通过系统地检索并总结住院患儿营养风险筛查的研究证据，为儿科临床营养评估提供科学、有效的决策依据。

1 检索方法

1.1 检索策略 以 “营养风险筛查or筛查工具or风险筛查”and “儿童or患儿or儿科”为中文关键词 ； 以 （“nutritional risk screening”or “nutritional screening tool”“screening tool”or“nutrition screening”or“malnutrition screening”or“risk of malnutrition” or“PNRS” or “SGNA” or “STAMP” or “PYMS” or“STRONGkids”）and （“pediatric”or “children”） 为 英文关键词，计算机检索Cochrane图书馆、JBI循证卫生保健国际合作中心图书馆、加拿大临床实践指南数据库、美国肠外肠内营养学会网、EBM reviews、Nursing consult、PubMed、Embase、 中国生物医学文献数据库及中国知网内关于住院患儿营养风险筛查的所有指南、系统评价及诊断性研究，检索时限均为从建库至2015年6月1日。

1.2 文献质量评价标准

1.2.1 指南的质量评价标准 使用英国AGREE国际协作组织于2012年更新的《临床指南研究与评价系 统 》（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation,AGREE II）[6]。内容包括6个领域，共23个条目，并附加2个全面评价条目。领域1：范围和目的，包括条目1～3；领域2：参与人员，包括条目4～6；领域3：制定的严谨性，包括条目7～14；领域4：清晰性，包括条目15～17；领域5：包括条目18～21；领域6：编辑的独立性应用性，包括条目22～23。2个总体评价包括：“给指南总的质量评分”和“我将推荐使用这个指南”。每个条目均按1～7分进行评价（1=很不同意，7=很同意），每个领域得分等于该领域中每一个条目分数的总和并标准化为该领域可能的最高分数的百分比。

1.2.2 系统评价的质量评价标准 根据牛津大学循证医学中心文献严格评鉴项目[7]进行真实性评价。内容包括：是否清晰地提出了循证问题；是否未遗漏与该循证问题相关的重要研究；用于选择文献的纳入标准是否恰当；是否对纳入研究进行了质量评价；各单项研究的结果是否相似。

1.2.3 诊断性研究的质量评价标准 根据 “诊断准确性研究质量评价工具[8]”对文献进行质量评价。内容包括研究设计是否科学合理；样本含量及代表性；选择试验对象标准是否明确，分组是否随机化；筛检实验是否独立于诊断“金标准”；实验的可重复性；实验结果解释是否独立于诊断“金标准”的结果；是否说明试验对象退出情况；统计分析方法是否正确。

完全符合上述标准，文献质量高，为A级；部分符合上述标准，文献质量中等，为B级；完全不符合上述标准，文献质量低，为C级。

1.3 证据的质量评价过程 由2名经过系统规范循证培训的研究人员，按照上述标准对所有文献独立进行质量评价，意见分歧时，由第3方裁决，达成共识后最终决定纳入或剔除。

2 结果

2.1 纳入文献的一般情况 本研究共纳入7篇文献。1篇指南[9]，2篇系统评价[10-11]和4篇诊断性研究[12-15]，见表 1。

表1 纳入文献的一般情况

2.2 纳入研究质量评价

2.2.1 指南的质量评价 本研究仅纳入1篇指南，该指南由3名评价员独立评价，各条目分值见表2。

表2 本研究纳入的指南方法学质量评价

续表2

2.2.2 系统评价的质量评价 本研究共纳入1篇中文和1篇英文系统评价，质量均较高，见表3。

2.2.3 诊断性研究的质量评价 本研究共纳入4篇诊断性研究，质量均较高，见表4。

表3 本研究纳入的系统评价方法学质量评价

表4 本研究纳入的诊断性研究方法学质量评价

3 证据汇总及描述

本研究中证据来源于7篇文献。其中以专家共识为基础的指南1篇（PubMed 2002）,系统评价2篇（Embase 2015,CBM 2015），诊断性研究 4 篇，采用JBI证据预分级及证据推荐级别系统 （2014版）及JBI 2014版证据推荐级别[16]。

3.1 证据提取及描述

3.1.1 目前国际上尚无公认使用的营养风险筛查工具，用生长速率评价儿童营养状况具有高敏感性[9]。（PubMed 2003，Level 5b,B级推荐） 该证据来自欧洲肠外肠内营养学会于2003年发表的1份指南。该指南由欧洲肠外肠内营养学会牵头，由丹麦哥本哈根大学附属医院、英国诺丁汉皇后医疗中心、英国南安普敦大学、法国图卢兹大学中心医院及法国德绍社区医院合作完成。根据AGREE II[6]的评价标准，该指南在6大领域的标准化百分比分别为：指南的范围和目的16.7%、参与人员10.5%、严谨性12.9%、清晰性23.2%、应用性11.5%、独立性33.3%；综合评估的两项结果中“指南总的质量”和“我将推荐使用这个指南”平均得分分别为2.3分、1.3分。基于对该指南AGREE II的评价结果，确定该证据等级为Level 5b，B 级推荐。

3.1.2 营养状态和生长发育风险筛查工具敏感度较高，适用于住院患儿营养不良风险筛查，仍需进行大样本的筛检试验以进一步评价其特异度[11]。（CBM 2015，Level 1a,A级推荐） 该证据来自2015年发表的1篇中文系统评价[11]，方法学正确，步骤严谨，共纳入3篇研究，文献质量评价结果2篇为高质量，1篇为中等，并包括了目前可得的最新证据[17]。该系统评价共纳入住院患儿1 163例，Meta分析结果显示营养状态和生长发育风险筛查工具筛检住院儿童营养不良风险的敏感度为 80%（95%CI:0.74～0.85），特异度为49%（95%CI:0.45～0.52），合并受试者诊断特征曲线下面积均数为0.5732。综合评价认为所得结论的证据级别为Level 1a，A级推荐。

3.1.3 与约克郡儿科营养不良筛查工具和儿科营养不良评估筛查工具相比，营养状态和生长发育风险筛查工具筛检出高风险患儿的特异性更高[10]（Embase 2015,Level 1a,A级推荐）。

3.1.4 与儿科营养不良评估筛查工具和营养状态和生长发育风险筛查工具相比，约克郡儿科营养不良筛查工具筛检出低风险患儿的敏感性更低[10]（Embase 2015,Level 1a，A级推荐）。第3和4条证据来源于2015年发表的1篇英文系统评价[10]，方法学正确，步骤严谨，共纳入研究11篇，纳入研究人群均为发达国家住院患儿，其中7篇研究进行meta分析，合计1 629例患儿，Meta分析结果显示：营养状态和生长发育风险筛查工具、约克郡儿科营养不良筛查工具和儿科营养不良评估筛查工具筛检出高风险患儿的特异性分别为 98%（95%CI:0.95～1.00）、80%（95%CI:0.72～0.86）和 76%（95%CI:0.68～0.83）；约克郡儿科营养不良筛查工具、营养状态和生长发育风险筛查工具和儿科营养不良评估筛查工具筛检出低风险患儿的敏感性为 62%（95%CI:0.42～0.79）、93%（95%CI:0.77～0.99）和 97%（95%CI:0.82～1.00）。 综合评价认为所得结论的证据等级为Level 1a，A级推荐。

3.1.5 用约克郡儿科营养不良筛查工具筛检时,护士和营养师筛检结果一致性适中[15]（PubMed 2010,Level 1b，A 级推荐）。

3.1.6 用营养状态和生长发育风险筛查工具筛检时，护士和儿科医生筛检结果一致性较好[13]（PubMed 2013,Level 1b，A 级推荐）。

3.1.7 用儿科营养不良评估筛查工具和营养状态和生长发育风险筛查工具筛检时，专家和非专家筛检结果的一致性较好[12]。 （PubMed 2014,Level 1b，A级推荐） 第5～第7条证据均为评价筛查工具评估者一致性相关内容，因为评估者存在差异，无法进行量性合成。第5条证据来源于2010年发表的诊断性研究，其质量评价为高质量，护士和营养师使用约克郡儿科营养不良筛查工具分别对195例患儿进行筛检，一致性系数 κ=0.46（95%CI 0.27～0.64)。第 6 条证据源自一篇于2013年发表的高质量诊断性研究，护士和儿科医生使用营养状态和生长发育风险筛查工具分别对368例患儿进行筛检，κ=0.61（95%CI 0.39～0.81）。第7条证据来自2014年发表的中等质量诊断性研究，共计223例患儿，儿科营养不良评估筛查工具和营养状态和生长发育风险筛查工具一致性检验结果分别为κ=0.74（95%CI 0.67～0.81）和κ=0.72（95%CI 0.63～0.80）。综合评价认为5～7条证据的证据等级均为Level 1a，A级推荐。

3.1.8 营养状态和生长发育风险筛查工具更容易在研究中实施[14]（PubMed 2012,Level 5c，B 级推荐）。该证据来源于2012年发表的1篇高质量诊断性研究，该研究共纳入119例患儿，采用营养状态和生长发育风险筛查工具、约克郡儿科营养不良筛查工具及儿科营养不良评估筛查工具3种筛查工具评估患儿营养状况，而证据内容源于研究的讨论部分，无数据支持，考虑为专家意见，因此第8条证据的证据等级为Level 5c，B 级推荐。

3.2 最佳证据总结 （1）用生长速率评价儿童营养状况具有高敏感性（B级推荐）。（2）营养状态和生长发育风险筛查工具敏感度高，可有效筛查出营养不良的住院患儿（A级推荐）。（3）与约克郡儿科营养不良筛查工具和 儿科营养不良评估筛查工具相比，营养状态和生长发育风险筛查工具筛检出高风险患儿的特异度更高（A级推荐）。（4）儿科医生、营养师及护士均可执行营养风险筛查（A级推荐）。

4 总结

本研究总结目前关于住院患儿营养风险筛查工具的敏感度和特异度，及不同评价者之间评价结果的一致程度。就目前的研究结果来看，各筛查工具均可用于营养风险筛查，但各自也均有缺陷。营养状态和生长发育风险筛查工具用于住院患儿营养风险筛查时易于实施，敏感度高，对评估者无特殊要求，较适于临床应用。

[1]Kf Joosten,H Zwart,Wc Hop,et al.National Malnutrition Screening Days in Hospitalized Children in the Netherlands[J].Arch Dis Child,2010,95(2):141-145.

[2]Dogan Y,Erkan T,Yalva S,et al.Nutritional Status of Pa-tients Hospitalized in Pediatric Clinic[J].Turk J Gastroenterol,2005,16(4):212-216.

[3]郑葆彤.儿童住院患者营养状况及营养风险分析[J].临床合理用药杂志,2015,7(5A):149-150.

[4]Kfm Joosten,Jm Hulst.Prevalence of Malnutrition in Pediatric Hospital Patients[J].Curr Opin Pediatr,2008,20(5):590-596.DOI:10.1136/adc.2008.157255.

[5]Koen Fm,Joosten M d.Malnutrition in Pediatric Hospital Patients:Current Issues[J].Nutrition,2011,27(2):133-137.DOI:10.1016/j.nut.2010.06.001.

[6]谢利民,王文岳.《临床指南研究与评价系统Ⅱ》简介[J].中西医结合学报,2012,10(2):160-165.

[7]胡 雁.循证护理学[M].北京:人民卫生出版社,2012：91.

[8]Whiting P,Rutjes Aw,Reitsma Jb,et al.The Development of QUADAS:A Tool for the Quality Assessment of Studies of Diagnostic Accuracy Included in Systematic Reviews[J].BMC Med Res Methodol,2003,3(3):25.DOI:10.1186/1471-2288-3-25.

[9]Kondrup J,Allison Sp,Elia M,et al.ESPEN Guidelines for Nutrition Screening 2002[J].Clin Nutr,2003,22(4):415-421.

[10]Huysentruyt K,Devreker T,Dejonckheere J,et al.Accuracy of Nutritional Screening Tools in Assessing the Risk of Undernutrition in Hospitalized Children[J].J Pediatr Gastroenterol Nutr,2015,61(2):159-166.DOI:10.1097/MPG.00 00000000000810.

[11]杨玉霞,顾 莺.STRONGkids量表筛检住院儿童营养不良风险的Meta分析[J].护士进修杂志,2015,30(11):980-983.

[12]Galera M,Moraislopezaruiz R.Reproductibility and Reliability of Three Paediatric Nutritional Screening Tools[J].J Pediatr Gastroenterol Nutr,2014,58(Suppl 1):496.

[13]Huysentruyt K,Alliet P,Muyshont L,et al.The STRONG(kids)Nutritional Screening Tool in Hospitalized Children:A Validation Study[J].Nutrition,2013,29(11/12):1356-1361.DOI:10.1016/j.nut.2013.05.008.

[14]Moeeni V,Walls T,Day As.Assessment of Nutritional Status and Nutritional Risk in Hospitalized Iranian Children[J].Acta Paediatr,2012,101(10):446-451.DOI:10.1111/j.1651-2227.2012.02789.

[15]Gerasimidis K Keaneo.A Four-stage Evaluation of the Paediatric Yorkhill Malnutrition Score in a Tertiary Paediatric Hospital and a District General Hospital[J].Br J Nutr,2010,104(5):751-756.DOI:10.1017/S0007114510001121.

[16]王春青.JBI证据预分级及证据推荐级别系统（2014版）[J].护士进修杂志,2015,30(11):964-967.

[17]何冰洁,廖 艳,刘玉玲,等.住院患儿营养风险筛查及营养评估[J].中华实用儿科临床杂志,2014,29(19):1467-1470.

Evidence Report of Nutritional Risk Screening of Hospitalized Children

ZHANG Hui-wen,GU Ying
(Children’s Hospital Affiliated to Fudan University,Shanghai 201100,China)

ObjectiveTo explore the best evidence of nutritional risk screening of hospitalized children.MethodsWe conducted literature review in Cochrane Library,JBI library,Canadian Clinical Practice Guidelines Online,EBM reviews,Nursing consult,PubMed,Embase,Sinomed and CNKI for literatures on basic guideline,systematic reviews and diagnostic studies of nutritional risk screening of hospitalized children and the studies were critically appraised by two reviewers.Then the data of included studies were extracted.ResultsSeven studies were included with 1 study of basic guideline,2 studies on systematic review and 4 diagnostic studies.It is supposed to conduct nutritional risk screening based on evidence requirement.With sensitivity of 80%and specificity of 49%,Screening Tool for Risk on Nutritional status and Growth,(STRONGkids)was suitable for screening children with high risk but The Paediatric Yorkhill Malnutrition Score (PYMS) was with low sensitivity when used in screening children with low risk.ConclusionWith high sensitivity,STRONGkids is a suitable tool for screening nutritional risk of hospitalized children in clinic.

hospitalized children;nutritional risk;evidence summary

R153.2

A

10.16460/j.issn1008-9969.2016.05.070

2015-11-24

复旦大学护理科研基金重点项目（FNF201202）；2013年国家临床重点专科建设项目（2013-544）

张慧文（1990-），女，江苏镇江人，本科学历,硕士研究生在读，护士。

顾 莺（1976-），女，上海人，硕士，博士研究生在读，副主任护师，护理部副主任。

[本文编辑:方玉桂]