PICC置管后导管相关性感染的危险因素及处理对策

王淑莲 曾国祥(通讯作者)

431600汉川市人民医院普外科

PICC置管后导管相关性感染的危险因素及处理对策

王淑莲 曾国祥(通讯作者)

431600汉川市人民医院普外科

PICC患者发生导管相关性感染的因素有很多，外源性细菌感染是导致导管相关性感染的主要原因，因此严格无菌操作，加强护理人员专业培训，加强置管后的维护，是减少导管相关性感染的关键。

PICC；导管相关性感染；临床处理

本次研究旨在分析经外周插管的中心静脉导管(PICC)置管后发生导管相关性感染的危险因素，并探讨如何制定相应的护理对策及预防措施，现报告如下。

临床资料

收治行PICC患者120例，男92例，女28例，年龄28～85岁，平均(57.5±2.6)岁。

材料：采用具有三向瓣膜的安全型外周中心静脉导管(4Fr，巴德公司，美国)，固定材料为无菌贴膜，正压接头(10cm×12cm，3M公司)。

结果：本次研究120例患者中，78例患者发生导管相关性局部感染，发生率65%；1例患者发生导管性血行感染，发生率0.83%，给予拔出导管及抗感染治疗后好转，未发生感染患者41例(34.2%)。

临床症状

导管相关性感染：导管相关性感染患者78例，临床表现穿刺部位发红者46例，且发红部位直径＜2mm，临床表现穿刺点红肿者32例，其中3例合并有局部皮肤温度升高，1例合并有皮肤破溃渗液。

导管相关性血行感染：发生导管性血行感染患者1例，临床表现原因不明的发热、寒战，血常规伴有或不伴有白细胞及中性粒细胞升高，细菌培养血液和导管尖端可培养出同一种细菌，同时伴有局部和全身中毒症状。

静脉炎：PICC置管后可发生静脉炎，其是一种无菌性炎性反应，临床上多见于机械性静脉炎，发生于置管后1周内。PICC后一旦发生静脉炎，如处理不及时或处理不当，可发展为局部皮肤组织红肿热痛，甚至导致局部皮肤发生坏死。冯月珍等研究表明，穿刺次数越多，静脉炎的发生率就越高，而对恶性肿瘤患者而言，其发生血栓性静脉炎的危险性是普通人群的7倍[1]。PICC相关血栓性静脉炎发生的时间平均15 d。

相关危险因素

穿刺技术不熟练，无菌操作不严格：在诸多相关危险因素中，影响最大的是穿刺技术，不熟练的穿刺技术会导致穿刺次数增多，加上粗暴送管也会引起血管内膜的损伤，从而增加感染的风险。此外，不严格的无菌操作是PICC置管后导管相关性感染的直接危险因素。

导管维护不当导致的感染：住院期间医护人员的维护不当包括：换药时肝素帽和正压接头被污染，细菌进入接头内面和末端；冲管不彻底导致细菌残留；导管固定不牢而引起导管随着肢体活动而移动，导致血管内膜的损伤；揭膜时使用暴力等也会引起损伤而增加导管相关性局部感染。患者回家带管期间自身的维护不当也是导管相关性感染的主要因素，包括自身换药不当、无菌观念不强、沐浴或日常生活中不小心造成穿刺点进水污染、抱有侥幸心理未及时换药。

输入的药液输入前已经受污染：如果不慎将配制过程中已经受污染的药液经PICC导管输入，细菌就会直接进入血液，或者停留在导管内繁殖，而输入的氨基酸、葡萄糖、脂肪乳等是细菌的良好培养基，因为细菌可以大量繁殖，且不会被机体免疫系统完全清除，从而引起导管相关性血行感染。特别是长期反复使用胃肠激素、高营养液、化疗药物等的患者，由于这些药物反复应用可引起管腔堵塞，还可刺激血管壁形成血栓性静脉炎，更容易出现细菌感染。

其他因素：患者的年龄大小、免疫力高低、营养状态好坏及原发疾病的严重程度等都可能是引起导管相关性感染的相关因素。

处理对策

做好正确的PICC维护：①局部换药时皮肤消毒剂宜选择1%～2%碘酊，护士应先妥善固定中心静脉导管，防止导管滑落、移位或破损，再用10mL生理盐水进行脉冲式冲管，脉冲式冲管可以冲掉导管壁的残留物、沉淀物和纤维蛋白等。②敷贴种类及大小：敷贴种类建议使用消毒的透明或半透明敷贴，或者消毒的纱布，如果穿刺点有出血、渗液等，建议使用消毒纱布。③敷贴的更换频率：消毒纱布可48 h更换1次，透明及半透明敷贴每7 d更换1次，如果敷料有污染、被浸湿、松动等情况应及时更换。新置入的PICC第1次更换敷料应在插管后24 h。

尽量避免机械性静脉炎：根据血管条件选择合适的导管型号及穿刺方法是预防机械性静脉炎的关键。有文献报道，无菌手套上的滑石粉及PICC导管内外壁残留颗粒均可导致静脉炎，因此置管前必须用生理盐水彻底冲洗手套及导管内外壁，避免残留异物。建议置管穿刺点选择在上臂中下段，其一是可避开关节，避免了由于关节活动导致的导管滑动；其二是由于该部位较平整，方便牢固固定，减少导管活动导致静脉炎的发生。根据我院的护理经验，置管后用50%硫酸镁局部湿热敷或喜辽妥软膏外涂对防止静脉炎的发生有所帮助。

预防穿刺处感染：正确规范的皮肤消毒，更换敷料和冲洗导管时严格的无菌操作是避免穿刺处感染的重要措施。若护理过程中导管不小心被带出体外，注意禁止将带出体外的部分导管再送回血管内，避免带出体外的导管污染所致的感染。穿刺前认真进行“七步法”卫生洗手，选择合理的透明贴膜，换药时严格执行无菌操作，这样才能保证更换贴膜后贴膜下的导管处于无菌状态，这些均是预防穿刺处感染的有效措施[2]。

当怀疑患者出现感染时，护士应有能力评估与区分是否为导管相关的感染还是输液反应，并能提出正确的处理措施。科室每年要分层次对护理人员进行培训与考核，成立PICC操作与护理小组，规范操作流程，强化新上岗人员的培训。

讨论

PICC避免了频繁静脉穿刺给患者带来的痛苦，且导管固定方便不易脱出，液体流速恒定且不受患者体位影响，避免化疗药物外渗造成的组织损伤，保留时间长且操作简单，可由护士床旁置管。但也可能因维护方面的原因引起静脉炎、感染、血栓形成、导管阻塞、导管漂移或导管脱出并发症等[3]。置管容易，维护却是一个漫长的过程，因此我们日常护理指导要告诉患者避免剧烈运动，洗澡时注意伤口的保护，一旦被水浸湿，要及时更换敷料，若有异常要及时告知医生或护士，让专业人士处理。PICC导管感染是最常见的并发症，导致感染率增加的因素有未注意手卫生，紧急置入时未严格无菌操作，疾病的严重程度和导管类型，不熟练的人员进行置管和护理等。

PICC置管后相关性感染的控制措施：①医疗机构建立导管护理小组；②分层次培训考核相关技术人员；③规范操作流程，强化护理人员的责任心；④应用PDCA循环，加强质量持续改进。组织专门的PICC管理小组，对留置PICC的患者进行预见性PICC管理，可大大降低PICC并发症的发生率[4]。

进行PICC置管和维护必须由经过专门培训，具备一定的知识和技能的专门人员按照无菌原则和制定的程序规范实施，以降低置管后相关性导管感染的发生率。

[1]冯月珍,张玉松,赵敏艳,等.肿瘤患者中心静脉置管相关感染因素与护理管理[J].中华医院感染学杂志,2016,26(5):1181-1182.

[2]李娟,单守勤,牟翔.PICC导管的临床应用及护理对策[J].中外医学研究,2016,14(9):127-129.

[3]王春玲,闫秀恒.肿瘤患者中心静脉导管相关感染因素分析及护理对策[J].中国社区医师,2016,32(7):157-159.

[4]王巍,郭琼萍.导管维护模式在PICC置管感染患者护理中的应用效果[J].中西医结合护理,2016,2(4):113-114.

Risk factors and treatment measures of catheter-related infection after PICC catheter placement

Wang Shulian,Zeng Guoxiang(Corresponding author)
Department of General Surgery,the People's Hospital of Hanchuan City 431600

In patients with PICC,there were many factors associated with catheter-related infection,and exogenous bacterial infection was the main cause of catheter-related infection.Strict aseptic operation,strengthening the professional training of nursing staff and strengthening the maintenance after catheter placement were the keys to reduce catheter-related infection.

PICC;Catheter-related infection;Clinical treatment

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.3.80