我院2016年医嘱点评常见不合理用药分析

韦志英

（濮阳市妇幼保健院，河南省濮阳市457000）

我院2016年医嘱点评常见不合理用药分析

韦志英

（濮阳市妇幼保健院，河南省濮阳市457000）

目的：通过对我院医嘱点评结果的汇总分析，了解我院的合理用药情况，为临床合理用药提供依据。方法：随机抽取我院2016年1月-2016年10月各病区出院病历1000份，对合理用药情况进行统计、分析。结果：1000 份病历中，用药不合理病历有319份，占31.9%。结论：我院尚存在不少不合理用药医嘱，临床药师应积极参与临床治疗，纠正不合理用药，进一步提高合理用药水平。

医嘱；点评；不合理用药；典型案例；住院患者

临床不合理用药指的是在用药过程中药品超量或者剂量不足，同时由于诊断错误、药物选择错误、配方不合理、用法不当、疗程不当等。临床药师是医院药学发展、药学服务模式转型过程中的必然产物[1]，临床药师在临床合理用药中发挥了重要作用，做为一名临床药师只有不断更新自己的药学知识，才能为临床医生提供和设计最安全、最合理的用药方案，才能保证药物治疗的合理、安全、有效。为促进临床合理用药，充分发挥药物的治疗作用，减少药物不合理使用现象的发生，我院根据 2010年原卫生部颁布的《医院处方点评管理规范（试行）》开展医嘱点评工作，每月点评医嘱100份，本文将2016年我院医嘱用药点评中常出现的不合理用药问题和大家共同探讨，避免类似的错误在临床重复出现，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

临床资料来源于我院 2016 年 1 月 - 2016 年 10 月出院病历，按照病区医嘱单的抽样率（按出院 病历数计）不应少于 1%、且每月点评出院病历绝对数不应少30份的原则抽病历[2]，每月随机抽取病历100份，共1000份。

1.2 方法和标准

依据《医院处方点评管理规范（试行）》[3]的评判标准及《处方管理办法》[4]对处方的规定及其附表规定的项目为标准, 以药品说明书为第一参考，其余参照《中华人民共和国药典·临床用药须知》（2010年版）、《抗菌药物临床应用指导原则》（2015年版）、《中国国家处方集》、《中药注射剂临床使用基本原则》，另外 WHO、中华医学会以及中华中医药学会等各专业委员会制订的用药指南和诊治标准也是评价的依据。由临床药学室医嘱点评组点评每份病历并填写医嘱审查单，登记患者基本情况和医嘱用药情况，对医嘱用药合理性进行评价。报医院用药评审专家组给出最后的建议和处理意见，把评审结果和改进建议反馈到医务科。

2 结果

1000 份病历中，不合理用药病历319份占抽取总病历数31.9%。不合理用药前三位的分别是：无指征用药73例（22.88%），围手术期用药不合理70例（21.94%），重复用药58例（18.18%）。详见表1：

表1 不合理用药情况统计

3 不合理案例分析

3.1 无指征用药

最常见的是钠钾镁钙葡萄糖注射液的无指征用药，患者生化检查钠钾镁钙均在正常值，有些医师未严格按照钠钾镁钙的用药指征用药，当作普通的静脉营养药应用。在产科、妇科、儿科、外科医嘱中都普遍存在此现象。

患儿，男，9天，因皮肤黄染5天入院，诊断为新生儿高胆红素血症、卵圆孔未闭，应用注射用阿莫西林克拉维酸钾和单唾液酸四己糖神经节苷脂钠。分析：结合患儿检验报告和症状，患儿无感染指征，所以无抗菌药物用药指征。单唾液酸四己糖神经节苷脂钠主要用于治疗血管性或外伤性中枢神经系统损伤和帕金森病，故亦属于无指征用药。

3.2 围手术期用药不合理

3.2.1 无指征用药

Ⅰ类切口抗菌药物预防使用率偏高，个别月甚至超过了30%，有些Ⅰ类切口手术时间短、创伤小，没必要预防用抗菌药物。如患者女42岁，诊断：纤维腺瘤，行超声引导下左乳肿物微创旋切术，应用注射用五水头孢唑林。

3.2.2 预防用药时间过长

有些Ⅰ、Ⅱ类切口手术预防用药超过了48小时。如：患儿，男，2岁4个月，诊断：右侧腹股沟斜疝，行右侧腹股沟疝囊高位结扎术，术后给予注射用五水头孢唑林3天预防感染，腹股沟疝囊高位结扎术为Ⅰ类切口，术后24小时内应停药，个别情况可以延长至48小时，该案例预防用抗菌药时间过长[5]。

3.2.3 选择药物不合理

预防用抗菌药物未严格按照抗菌药物临床指导原则（2015版）选用，而且一代和二代头孢类药物选择未按照安全、有效、经济原则，通常选择价格较高的，如一代头孢选用五水头孢唑林，二代头孢选用头孢美唑，增加了患者的经济负担。甚至有些选用用于治疗的药物。如，患者，女，32，二次剖宫产，术后预防感染用阿奇霉素磷酸二氢钠。

3.2.4 2 预防用药时机不合理

有些妇科和外科手术预防用抗菌药时间在术前大于2小时，或术前未用术后开始使用。围手术期预防用抗菌药物的最佳时机是术前半小时至2小时或麻醉开始时，目的是在切口暴露时抗菌药物局部组织浓度已达到足以杀灭手术过程中入侵的细菌。

3.3 重复用药

儿科氨溴索与溴己新同时使用，属于重复用药。溴己新在肝脏代谢成为氨溴索起作用，尤其对于肝功能受损的患者．应直接使用氨溴索，以免增加肝脏负担。儿童感冒药复方氨酚那敏颗粒、对乙酰氨基酚口服液、氨酚麻美干混悬合用。这三种药物均含有相同成分对乙酰氨基酚，增加肝毒性，容易引起药物过量而中毒。

妇科奥硝唑胶囊与奥硝唑栓同时应用，二者属一种药物不同剂型，同时应用容易造成药物蓄积和增加毒副作用。

3.4 无正当理由不首选国家基本药物

近年来，我国医疗费用支出日益攀升，药品费用不断增长[6]，NICU和儿科仅凭患儿心肌酶 CK-MB 值轻度升高，临床无心肌损伤症状，而选用非国家基本药物的磷酸肌酸营养心肌。由于儿童CK-MB值明显高于成人[7]，仅 CK-MB 值轻微升高,不能诊断为心肌损伤或者病毒性心肌炎 ，若需治疗可选择静脉用维生素C或口服辅酶 Q10片等,患儿注意休息观察即可。

3.5 抗菌药物选择级别高

儿科特殊使用级抗菌药物有些未严格按照适应症，如患儿，女，年龄：半小时，诊断：早产儿（32周+1）、新生儿肺炎、低出生体重儿（1.7kg），患儿无发热、咳嗽、面色发绀、抽搐、呕吐等症状。分别给予头孢唑肟治疗3天，哌拉西林他唑巴坦治疗8天，美罗培南治疗8天，患儿治疗后第2天，白细胞已经从11×109／L降为8.48×109／L，中性粒细胞百分比34.54%，C反应蛋白5mg／L,双肺未见呼吸三凹征和湿性啰音，痰培养和血培养均未找到细菌。患儿头孢唑肟治疗有效无更换抗菌药物指征，和使用美罗培南的指征，且病情好转后继续使用抗菌药物时间过长。增加了患者的经济负担，和细菌的耐药性。

妇产科手术后预防用抗菌药物选择级别高，如通常选用限制级抗菌药物注射用头孢美唑预防感染，根据抗菌药物临床指导原则（2015版）应选用头孢唑林或头孢呋辛+甲硝唑。

3.6 中药注射剂使用不合理

中药注射剂未严格按照功能主治辩证施药，把一些中药注射剂当做“万金油”，如醒脑静注射液主要用于气血逆乱，脑脉瘀阻所致中风昏迷，偏瘫口喎；外伤头痛，神志昏迷；酒毒攻心，头痛呕恶，昏迷抽搐。脑栓塞、脑出血急性期、颅脑外伤，急性酒精中毒见上述症候者。一些医师却当做普通的清热解毒药应用。近年来中药制剂的安全性越来越得到重视，很多药品的说明书一再更新，如痰热清注射液2岁以下儿童禁用；细辛脑注射液6岁以下儿童禁用，一些医师未及时更新知识，还在用。

3.7 超说明书用药

虽然超说明书用药并不意味着不合理用药、违法用药或实验性用药[8]，但超说明书用药却面临着一定的风险和法律问题。如，儿科用注射用重组人干扰素α1b雾化吸入治疗支气管肺炎，首先注射用重组人干扰素α1b适应症不能治疗支气管肺炎，除明确为小儿呼吸道合胞病毒肺炎者有效；其次其用法为肌肉或皮下注射，其雾化疗效不确切，反而增加了毒副作用。

3.8 联合用药不合理

3.8.1 作用机制相同、药理作用相似的不必要联合

如：患儿男，1个月零5天，诊断：脓毒症、支气管肺炎、化脓性脑膜炎，给予美罗培南和青霉素联合应用，由于两者的作用靶位均为青霉素结合蛋白，合用有竞争抑制作用，且美罗培南抗菌谱广，没必要联合应用青霉素。

3.8.2 药理作用相拮抗

消旋山莨菪碱与多潘立酮合用。分析：消旋山莨菪碱具有减弱胃肠运动、延迟胃排空作用，而多潘立酮是胃动力药，二者作用相反，互相拮抗。

3.9 用药疗程过长

症状消失4天后继续使用抗菌药物，不仅增加了患者的经济负担，而且增加了耐药性和二重感染的发生，如患儿会出现口腔白色念珠菌感染、假膜性结肠炎等。

4 讨论

临床不合理用药的原因主要与临床医师掌握相关药物知识不全面有关，只掌握了适应证，忽视了用法用量、药动学及药效学特点、药物的价格及是否为国家基本药物等问题。为解决此问题，我院采取了评价结果及时给相关科室反馈与建议，对出现问题较多、得分较低的科室进行经济处罚；另外临床药师深入临床对用药问题提供及时咨询，与临床医生和护理人员深入交流，提供药物前沿信息；在院内举行临床医生用药知识全员培训。 在以上措施和努力下，不合理用药情况得到了不断改善。总之，医嘱点评在促进规范、合理用药方面发挥着重要作用，提高了医院对医嘱用药的监管能力，提高了临床医生安全、有效、经济使用药物的能力。

［1］应茵，黄萍，薛飞，等．临床合理用药专家质询制度的实践与药师的体会[J].中国现代应用药学，2011，28(3)：271- 273．

［2］卫生部.关于印发《医院处方点评管理规范（试行）》的通知[S].卫医管发〔2010〕28 号.2010-02-10.

［3］卫生部.医院处方点评管理规范（试行）[S].卫医管发〔2010〕28号.2010-02-10.

［4］卫生部.处方管理办法[S]. 中华人民共和国卫生部令第 53 号. 2007-02-14.

［5］卫生部，国家中医药管理局，总后卫生部.抗菌药物临床应用指导原则（2015版）[S].卫医发〔2015〕43 号.2015-08-27.

［6］Shi L，Yang H，Cheng G，et a1．Time Trends and Determinants of Pharmaceutical Expenditure in China (1990—2009)[J]．Pharmaco Economics，2014，32(3)：257-264．

［7］曹科，罗小娟，马东礼，等. 基于干式化学法建立深圳地区3月 龄至18岁健康儿童青少年心肌酶谱参考区间值 [J].中国循证儿科杂志，2015，10（1）：52-55.

［8］Frattarelli DA．Galinkin JL，Green TP，et al，Off-labei rise of drugs in children[J]. Pediatrics，2014，133(3)：563-567．

Our Hospital in 2016 Orders Review Common Unreasonable Drug Use Analysis

WEI Zhi-ying
(Puyang Maternal and Child health hospital, Henan Puyang 457000, China)

Objective: Through the summary analysis of the results of the review of the medical advice in our hospital, To investigate the rational use of drugs， and provide a basis for rational drug use in clinic. Methods：A total of 1000 medical records of discharged inpatients in the hospital from January 2016 to October 2016 were randomly selected and statistically analyzed for rationality of use of drugs in clinic. Results: Unreasonable medical advice was observed in 319 （31.9%） of the 1000 medical records. Conclusion：Unreasonable drug use still exists in the hospital ，Clinical pharmacists should actively participate in clinical treatment, to correct the irrational drug use, indicating that the level of rational drug use should be further improved.

doctor’s advice； comment； unreasonable prescription； typical cases；inpatient

10. 15900/j. cnki. zylf 1995. 2017. 01. 010

2016-11-23）

韦志英（1970.12.20-），女，大学本科学历，副主任药师。研究方向：临床药学。E-mail：875323881@qq.com