浓缩生长因子联合骨代用品在上颌前牙区拔牙位点保存中的临床应用

蔺世晨 段少宇* 朱 静 宋万红 杨 炼 孙丹丹

(1．首都医科大学电力教学医院口腔科，北京 100073；2.新华社门诊部口腔科，北京 100031)

· 临床研究 ·

浓缩生长因子联合骨代用品在上颌前牙区拔牙位点保存中的临床应用

蔺世晨1段少宇1*朱 静2宋万红1杨 炼1孙丹丹1

(1．首都医科大学电力教学医院口腔科，北京 100073；2.新华社门诊部口腔科，北京 100031)

目的 评价使用浓缩生长因子(concentrate growth factors，CGF)联合Bio-oss骨粉在上颌前牙区进行拔牙位点保存的临床效果。方法 选取需要拔除上颌前牙的病人26例共32颗牙，根据性别分层，采用数字表法随机分为2组，试验组(CGF组，16颗)拔牙窝内植入CGF和Bio-oss骨粉混合物，CGF膜关闭拔牙窝；对照组(自然愈合组，16颗)拔牙窝搔刮后放置止血海绵，待其自然愈合。病人于术后6个月时复诊，拍摄锥形束计算机断层扫描(cone beam computed tomography，CBCT)，分别与术前CBCT比较，观察并测量拔牙位点牙槽骨高度和宽度的变化。结果 在CGF组，唇、腭侧骨板高度术后6个月和术前相比，差异无统计学意义(P>0.05)，牙槽嵴宽度术后6个月和术前相比，差异有统计学意义(P<0.05)；在对照组，唇、腭侧骨板高度和牙槽嵴宽度术后6个月和术前相比，差异均具有统计学意义(P<0.05)；2组间比较，唇、腭侧骨板高度和牙槽嵴宽度的变化差异有统计学意义(P<0.05)。结论 CGF联合Bio-oss骨粉进行拔牙位点保存可以有效地维持牙槽嵴的宽度和高度，为种植修复创造有利条件。

拔牙位点保存；浓缩生长因子；Bio-oss骨粉；锥形束计算机断层扫描

牙齿拔除后，牙槽骨在体积及质量上会发生不同程度的变化[1-2]，临床医生需要通过拔牙后位点保存技术来保存牙槽骨，为后期的种植或其他修复方式提供足够的骨量[3]。尤其是在上颌前牙美学区，保存种植位点的骨量显得格外重要[4]。浓缩生长因子(concentrate growth factors，CGF)是新一代的血浆提取物，以病人自身静脉血为原料，通过特殊的离心方法分离制备，能够明显缩短术区成骨的时间，提高成骨质量，促进成骨及组织的愈合，在口腔种植、拔牙位点的保存、颌骨囊肿的治疗、促进骨折愈合等领域也有着广泛的研究前景[5]。本研究在上颌前牙区将使用CGF联合Bio-oss骨粉进行拔牙位点保存术的病例，与拔牙后自然愈合进行临床效果对比，探讨CGF在位点保存技术中的作用，为临床应用提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料

病例收集2014年6月至2016年3月，来北京电力医院口腔科拔除不能保留的上颌前牙，并做种植修复的病人26例，病人年龄23～55岁，平均年龄37岁，其中男性11人(14颗牙)，女性15人(18颗牙)，纳入研究的患牙为32颗，纳入标准包括：①身体健康或控制良好的高血压和糖尿病病人；②存在无法保留的上颌前牙；③术前CBCT显示拔牙位点至少存在2个或以上的骨壁；④邻牙牙周组织健康或仅有轻度牙周病；⑤非吸烟病人；⑥依从性良好者。将32个拔牙位点根据性别分层采用数字表法随机分为CGF位点保存组(CGF组)和拔牙窝自然愈合组(对照组)，每组各16例(男性7例，女性9例)。所有病人均签署知情同意书。本试验获得了首都医科大学电力教学医院伦理委员会的审核批准。

1.2 材料与设备

Medifuge离心加速机(Silfradent，意大利)、微创拔牙挺(Helmut Zepf，英国)、CBCT(KaVo 3D eXam,英国)、Bio-oss骨粉(Geisflich Pharma AG，瑞士)、Gelatamp胶质银止血明胶海绵(Coltene Whaledent,瑞士)、真空试管、抽血针、止血带。

1.3 方法

1.3.1 CGF组手术方法

1)制备CGF:首先用4支10 mL真空管采集病人的静脉血，每支约9～10 mL，立即放入Medifuge(Silfradent，意大利)离心加速机的转筒中。设定制备CGF程序，旋转12 min后，可见试管中分为3层，最上层为血清，中间层为凝胶状结构即纤维蛋白层(CGF的主要载体)，底层为红细胞及血小板。留取试管中纤维蛋白层及交界的红细胞层，放入盛有稀释抗生素的容器中备用。

2)微创拔牙法：患牙麻醉后应用微创拔牙挺最大限度的保存牙槽骨壁完整，搔刮拔牙窝，彻底清除炎性肉芽组织直至拔牙创为新鲜骨创面。

3)拔牙位点保存：将1到2个CGF剪成小块与Bio-oss骨粉充分混合，植入拔牙窝，并使植骨量呈过丰盈状；将另2个CGF压成膜，叠为双层植入拔牙创口，四周压入牙龈下，以封闭拔牙创，4-0线八字缝合(图1)。

1.3.2 对照组手术方法

微创拔除患牙，搔刮拔牙窝后置入胶质银止血明胶海绵，纱卷压迫止血，常规医嘱。所有病人的手术均为笔者实施。

1.4 评价方法

全部病人使用KaVo 3D eXam 锥形束计算机断层扫描(cone beam computed tomography，CBCT)，在分辨率0.25、120 kV、5 mA条件下于术前和术后6个月时分别进行扫描，以0.5 mm进行断层，比较2组内和组间拔牙位点唇侧骨板高度、腭侧骨板高度以及牙槽骨宽度的变化。

图1 CGF组手术过程Fig.1 Surgical procedure of CGF group

A:labial view before tooth extraction; B: extraction sockets after scoraping; C:small pieces of CGF mixed with Bio-oss; D:CGF membrane; E:sockets covered by CGF membrane after filling mixture of CGF and Bio-oss; F: labial view after suture；CGF：concentrate growth factors.

取拔牙位点牙槽骨近远中向中点的矢状面，从颊侧牙槽嵴顶到鼻底最外侧缘的距离即为唇侧骨板高度；从腭侧牙槽嵴顶到上颌骨腭突转折处的距离即为腭侧骨板高度；颊腭侧牙槽嵴顶的连线即为骨宽度(图2)。

CBCT的拍摄和测量均由经验丰富的放射科医师一人完成，仔细确认每位病人前后两次测量所取的断面及标志点为同一位置，每组数据测量3次，取其平均值。

图2 CBCT影像测量方法Fig.2 Measuring method on CBCT image

CBCT：cone beam computed tomography.

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 临床评价

本研究中，CGF组和对照组所有病人的性别、年龄比较，差异无统计学意义(表1)。

CGF组有1位病人1个位点术后1周出现CGF膜部分吸收过快，导致创口小部分暴露，骨粉少量流失，但未发生感染，可见周围新鲜的肉芽组织向膜中央生长。仅使用0.9%(质量分数)氯化钠注射液，小心冲洗，嘱病人使用复方氯己定漱口液每日2次轻漱，未进行其他处理，4周后创口基本关闭。其余位点均愈合良好，色泽正常，附着龈充足，外形丰满，未出现感染、坏死及其他异常情况。种植术中翻瓣后可见拔牙位点处部分骨粉颗粒被新生骨质包绕，骨质较硬。对照组全部位点6个月后愈合良好，但牙槽嵴不同程度萎缩，附着龈较窄(图3A～D)。

2.2 2组位点术后6个月和术前牙槽嵴高度和宽度的CBCT影像学比较

CGF组唇侧骨板和腭侧骨板高度术后6个月和术前较接近，部分病例甚至有所增加，差异无统计学意义(P>0.05)，牙槽骨宽度术后6个月比术前有所减少，差异有统计学意义(P<0.05)；对照组唇、腭侧骨板高度和牙槽骨宽度术后6个月比术前均明显减少，差异有统计学意义(P<0.05，表2)；2组间对比结果显示，CGF组唇、腭侧骨板高度和牙槽骨宽度术后6个月的吸收量明显少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05，表4，图3E～H)。

表1 病人的基本情况Tab.1 Patients’ information

CGF：concentrate growth factors.

表2 2组术前和术后6个月牙槽嵴高度和宽度的测量结果比较Tab.2 Changes of ridge height and width between preoperative and 6 months later in two groups ,mm)

图3 CGF组和对照组在临床和CBCT影像学上的对比Fig.3 Comparison in clinical view and CBCT image between the two groups

A:labial view of CGF group 6 months after site preservation; B:alveolar ridge of CGF group during implant surgery; C:CBCT image of CGF group before tooth extraction; D: CBCT image of CGF group 6 months after site preservation; E:labial view of control group 6 months after extraction; F:alveolar ridge of control group during implant surgery; G:CBCT image of control group before tooth extraction ; H: CBCT image of control group 6 months after extraction;CGF：concentrate growth factors; CBCT：cone beam computed tomography.

表3 2组拔牙位点高度和宽度变化的比较

ItemsControlgroupCGFgrouptPHeight-labial-4.35±0.58-0.04±1.0214.6830.000palatal-2.14±0.740.2±0.878.1930.000Width-2.65±0.61-0.23±0.2914.3580.000

CGF:concentrate growth factors.

3 讨论

种植体植入区骨量充足是种植医生最希望看到的，然而，牙齿拔除后牙槽骨在愈合过程中往往会发生不同程度的吸收。Tan等[6]研究认为拔牙后6个月水平骨量丧失在3.8 mm(29%～63%)，垂直骨量丧失在1.24 mm(11%～22%)，并且牙槽骨在3～6个月内吸收最为活跃。Ahn等[7]研究认为当拔牙位点存在或轻或重的炎性反应或骨缺损时，拔牙后会进一步加重骨吸收。因此，临床上对于有种植意向的病人，拔牙时往往采取位点保存技术来维持甚至增加拔牙位点的骨量，以便为后期种植手术创造有利条件。

临床上常用的拔牙位点保存的方法有即刻种植、引导骨再生术(guided bone regeneration，GBR)技术、生物胶原技术等。即刻种植已被证实具有较高的成功率[8]，但Hämmerle等[9]认为对于其远期效果及美学区的使用应该谨慎，建议由经验丰富的医生完成。拔牙后即刻GBR术是将屏障膜与骨替代材料联合使用，已被证实能显著减少拔牙位点骨吸收，维持拔牙位点的三维骨量[10-11]。但是，单纯使用骨替代材料会造成一定程度的骨愈合延迟[12]，而胶原膜来自异种，其分解产物对新骨形成也会产生一定影响[13]。并且当拔牙窝空间大的时候，往往需要大量的骨替代材料，再加上胶原膜，费用昂贵，不能满足多数病人的临床要求。因此，找到一种简单、安全有效且费用低廉的拔牙位点保存技术是非常有实用意义的。

CGF中含有大量的生长因子，如表皮生长因子(epidermal growth factor， EGF)，血小板源生长因子(platelet-derived growth factor，PDGF)，转移生长因子β(transforming growth factor，TGF-β)，血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)，类胰岛素生长因子(insulin-like growth factor，IGF-1)，骨形成蛋白[14](bone morphogenetic proteins，BMPs)和成纤维细胞生长因子(fibroblast growth factor，FGF)等，近年来已经广泛应用于种植外科领域的骨组织修复重建当中[15]。这些生长因子具有加速损伤组织再血管化，加强和诱导局部成纤维细胞、成骨细胞等的迁移、增生、分化等多种功能。

本试验将CGF剪成小块和Bio-oss骨粉混合搅拌在一起，使其兼具了骨替代材料的支架作用和CGF的骨诱导作用，维持甚至增加了拔牙位点的三维空间，加速了骨组织的愈合，提高了愈合质量[16-17]。Araujo等[18]对动物拔牙后的牙槽嵴形态变化进行了具体的测量,认为唇颊侧骨壁由于较薄，其垂直骨丧失比舌侧更为明显。本试验观察到的情况类似，因此将牙槽嵴的高度分为唇侧骨板高度和腭侧骨板高度，分别进行测量比较。结果显示对照组在唇、腭侧骨板高度和牙槽嵴宽度三方面拔牙后6个月与术前相比均有显著减少，而CGF组位点保存术后6个月与术前相比唇、腭侧骨板高度无明显变化，有些病例还有所增加，与孙俊毅等[19]的研究结果相似，其变化量与对照组相比，差异有统计学意义(P>0.05)。虽然CGF组牙槽嵴宽度术后6个月和术前相比有所减少，但变化量仅为(-0.23±0.29)mm，远远小于对照组牙槽嵴宽度的变化量(-2.65±0.61)mm。种植术中翻瓣可见CGF组拔牙位点处部分骨粉颗粒被新生骨质包绕，骨质较硬，获得了良好的临床效果。

与GBR位点保存技术相比，本试验另一个特点是用CGF膜代替胶原膜。胶原膜广泛应用于GBR技术当中，但其对软组织的诱导能力明显不如CGF膜，往往需要将龈瓣完全关闭。詹雅琳等[20]使用Bio-oss与Bio-Gide胶原膜进行磨牙区的位点保存，将拔牙创龈瓣减张后严密缝合，术后1～2周70%位点相继开裂，造成不同程度植骨材料流失，即使软组织Ⅰ期愈合，也会造成前庭沟变浅，角化龈宽度减少。柳宏志等[21]在动物模型上的研究显示CGF膜较人造生物膜能明显缩短软组织损伤愈合时间，减少瘢痕形成，提高愈合质量。本试验将CGF压制成膜后叠为两层，覆盖已植入CGF和Bio-oss混合物的拔牙创表面，四周塞入牙龈下固定，简单缝合即可，拔牙位点周围牙龈不翻瓣或仅仅与骨面剥离少许，既保证了血供不受影响，又不会改变膜龈联合的位置，依靠CGF膜强大的软组织诱导能力，术后6个月时可见丰满充足的角化龈。由于CGF内含有大量的白细胞[22-23]，抗感染能力强，在愈合过程中可见拔牙位点周围黏膜色泽粉红，无明显肿胀，所有位点均未出现感染情况。为了避免CGF膜过早吸收暴露而造成骨粉流失，本试验均采用双层膜覆盖，但还是出现1例病人在术后1周时膜部分暴露，可见骨粉颗粒少量漏出。原因可能是骨粉植入过多，或者膜覆盖不严密，缝合过松等。经过仔细观察，发现拔牙窝内骨粉稳定，CGF膜仅部分吸收，其周围已经有肉芽组织生长，便没有做过多处理，4周后创口基本关闭，6个月后软硬组织愈合良好，但牙槽嵴高度和宽度的保存效果不如未暴露者。

在病例的纳入标准上，本研究选择骨质结构和牙周状况相似的拔牙位点，即均为上颌前牙区，术前CBCT显示至少存在2个或以上骨壁，邻牙牙周组织健康或仅有轻度牙周病。而当拔牙位点仅剩1个骨壁或者全部吸收至低平时，即使植入骨粉也很难保持稳定，来自骨组织的血供也不充足，排除在本研究之外。

本试验通过临床和CBCT影像学观察，证实了在上颌前牙区使用CGF联合骨替代材料进行拔牙位点保存的技术可以很好地维持甚至增加牙槽骨在三维方向的骨量，并形成充足的角化龈组织，为后期的种植修复创造良好的条件。同时，该技术操作简单，创伤小，使用人工材料少，为病人节省了治疗费用。本试验样本量较少，种植体植入后的长期临床效果还在观察当中。

[1] Cardaropoli G, Araújo M, Lindhe J. Dynamics of bone tissue formation in tooth extraction sites. An experimental study in dogs[J]. J Clin Periodontol, 2003, 30(9):809.

[2] Schropp L, Wenzel A, Kostopoulos L, et al. Bone healing and soft tissue contour changes following single-tooth extraction: a clinical and radiographic 12-month prospective study[J]. Int J Periodont Rest, 2003, 23(4):313-323.

[3] 岳喜龙，柳忠豪. 拔牙位点保存技术相关文献回顾[J].中国口腔种植学杂志，2014,19(3):147-150.

[4] Li B, Wang Y. Contour changes in human alveolar bone following tooth extraction of the maxillary central incisor[J]. J Zhejiang Univ Sci B, 2014,15(12): 1064-1071.

[5] 李超，王天祥，邹高峰，等. CGF技术在口腔种植中的应用[J]. 中外健康文摘,2012,9(17):445-446.

[6] Tan W L, Wong T L T, Wong M C M, et al. A systematic review of post-extractional alveolar bone dimensional changes in humans[J]. Clin Oral Implants Res, 2012, 23(Suppl 5):1-21.

[7] Ahn J J, Shin H I. Bone tissue formation in extraction sockets from sites with advanced periodontal disease：a histomorphometric study in humans[J]. Int J Oral Maxillofac Implants, 2008, 23(6): 1133-1138．

[8] Lang N P, Pun L, Lau K Y, et al. A systematic review on survival and success rates of implants placed immediately into fresh extraction sockets after at least 1 year[J]. Clin Oral Implants Res, 2011, 23(Suppl 5):39.

[9] Hämmerle C H F, Araújo M G, Simion M. Evidence-based knowledge on the biology and treatment of extraction sockets[J]. Clin Oral Implants Res, 2012,23(Suppl 5):80-82.

[10]Mardas N, Chadha V, Donos N. Alveolar ridge preservation with guided bone regeneration and a synthetic bone substitute or a bovine-derived xenograft: a randomized, controlled clinical trial[J]. Clin Oral Implants Res, 2010, 21(7): 688-698.

[11]Heberer S, Al-Chawaf B, Jablonski C, et al. Healing of ungrafted and grafted extraction sockets after 12 weeks：a prospective clinical study[J]．Int J Oral Maxillofac Implants, 2011, 26(2): 385-392．

[12]Lindhe J，Cecchinato D，Donati M，et al．Ridge preservation with the use of deproteinized bovine bone mineral[J]．Clin Oral Implants Res,2014, 25(7): 786-790.

[13]Alekrish A A, Ekram M. A comparative study of the accuracy and reliability of multidetector computed tomography and cone beam computed tomography in the assessment of dental implant site dimensions[J]. Dentomaxillofacial Radiol, 2011, 40(2): 67-75.

[14]Yamaguchi A．Application of BMP to bone repair[J].Clin Calcium，2007,17(2): 263-369

[15]郑定国,陈永辉,林培.浓缩生长因子在口腔种植中的临床应用[J].口腔医学,2016,36(12):1112-1117.

[16]Honda H, Tamai N, Naka N, et al. Bone tissue engineering with bone marrow-derived stromal cells integrated with concentrated growth factor in Rattus norvegicus, calvaria defect model[J]. J Artific Organ, 2013, 16(3):305-315.

[17]Zhang X P, Zou G F, Li C, et al.The study of concentrate growth factors in promoting the defect healing of bone tissue[J].Heilongjiang Med Pharm,2014, 37(3): 49-52.

[18]Araújo M G, Lindhe J. Dimensional ridge alterations following tooth extraction. An experimentalstudy in the dog[J]. J Clin Periodontol, 2005, 32(2):212.

[19]孙俊毅,司微杭,刘瑾,等.CGF复合骨诱导活性材料在牙周炎患牙位点保存中的应用[J].陕西医学杂志,2016,45(6): 697-699.

[20]詹雅琳,胡文杰,甄敏,等.去蛋白牛骨基质与可吸收胶原膜的磨牙拔牙位点保存效果影像学评价[J].北京大学学报：医学版, 2015,47(1):19-26.

[21]柳宏志,邹高峰,王天祥,等.浓缩生长因子促进犬软组织损伤修复的实验研究[J].口腔颌面外科杂志, 2013,23(1):28-31.

[22]陈飞,潘韶霞,冯海兰.转化生长因子-β1和血管内皮生长因子在浓缩生长因子各层中的分布及含量特点[J].北京大学学报：医学版,2016,48(5):860-865.

[23]吴晶洋，白艳洁，王稚英.富血小板纤维蛋白和浓缩生长因子对施万细胞影响的比较[J].中国医科大学学报，2016，45(12)：1089-1093.

编辑 慕 萌

Clinical application of concentrate growth factors combined with bone substitute in site preservation of maxillary anterior region

Lin Shichen1, Duan Shaoyu1*, Zhu Jing2, Song Wanhong1, Yang Lian1, Sun Dandan1

(1.DepartmentofStomatology,BeijingElectricPowerHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100073,China; 2.DepartmentofStomatology,OutpatientDepartmentofXinhuaNewsAgency,Beijing100031,China)

Objective To evaluate the clinical effect of site preservation by using concentrate growth factors (CGF) combined with Bio-oss bone powder in maxillary anterior region. Methods Thirty-two maxillary anterior teeth of 26 patients that should be extracted were randomly divided into two groups. For CGF group(16 cases), CGF combined with Bio-oss was implanted into teeth extraction socket, then covered the socket with CGF membrane; for control group(16 cases), teeth extraction socket was placed with hemostatic sponge after scoraping. Cone beam computed tomography (CBCT) should be taken after 6 months, then compared with preoperative, observed and measured the change of width and height of the alveolar bone at extraction site. Results In CGF group, the heights of labial and palatal bone plates between 6 months after surgery and preoperative were no statistically significant (P>0.05), and the widths between 6 months after surgery and preoperative were statistically significant (P<0.05). In control group, the heights of labial and palatal bone plates and the widths between 6 months after surgery and preoperative were statistically significant (P<0.05). The differences of changes between the two groups were statistically significant (P<0.05). Conclusion CGF combined with Bio-oss being used for preservation of teeth extraction site, which may effectively keep the width and height of alveolar ridge, it is favorable for implanting and repairing.

site preservation; concentrate growth factors (CGF); Bio-oss; cone beam computed tomography (CBCT)

国家电网公司科学技术项目(SGHB000AJJS1400182)。 This study was supported by Science and Technology Project of State Grid Corporation of China(SGHB000AJJS1400182).

时间：2017-06-09 17∶26 网络出版地址：http://kns.cnki.net/kcms/detail/11.3662.r.20170609.1726.016.html

10.3969/j.issn.1006-7795.2017.03.023]

R782.11

2017-03-30)

*Corresponding author， E-mail：dsy1@sohu.com