清热利湿法治疗儿童过敏性紫癜（湿热证）伴胰酶升高临床观察*

刘 畅 杨 燕

（首都医科大学附属北京儿童医院，北京 100045）

过敏性紫癜（HSP）是免疫性血管炎性疾病，儿童HSP以反复皮疹、腹痛等为主要表现，发病率逐年上升，可伴有重要脏器如肝胆、胰腺、心、脑、肺、肾等损害。既往研究显示本病进一步发展可出现胰腺炎［1-3］，重症者常可危及患儿生命。本病西医常采取激素进行治疗，具有一定临床疗效，但可能出现副作用。笔者根据中医辨证论治方法，临床在西医常规治疗的基础上联用清热利湿中药治疗，取得一定疗效，降低了转变为重症胰腺炎发生率及死亡率。HSP临床症状以湿热证相关症状表现为主的这类患儿，运用中医辨证论治的方法选用清热利湿自拟方剂，对症治疗疗效确切。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 所有病例符合西医诊断《儿童过敏性紫癜循证诊治建议》［4］中HSP和《过敏性紫癜中医诊疗指南》［5］中的湿热证的诊断标准。排除合并严重的心肺疾病、血液系统疾病或肿瘤、风湿免疫系统疾病、内分泌及遗传代谢性等疾病的患儿。

1.2 临床资料 选取2016年5月至2017年6月本院门诊确诊并收治住院治疗的64例HSP（湿热证）伴胰酶升高患儿作为研究对象，按随机数字表法将其分为治疗组与对照组各32例。对照组男性15例，女性17 例；年龄 3～17 岁，平均（7.84±3.15）岁；病程 1～30 d，平均（12.43±5.27）d。 治疗组男性 16例，女性 16例；年龄 4～17 岁，平均（8.84±2.46）岁；病程 1～31 d，平均（15.73±7.62）d。两组资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 治疗方法 两组患儿均给予注射用甲强龙静滴，初起最大量予4 mg/（kg·d），并根据患儿病情逐渐减量。 如伴随消化道出血，予酚磺乙胺 10mg/（kg·d），每日1次静滴。对照组在此基础上加用清热利湿自拟方：青黛 3 g，紫草 10 g，茵陈 10 g，薏苡仁 10 g，白及 10 g，败酱草 10 g，赤芍 10 g，黄芩 6 g，大黄 9 g，枳实 6 g。每日1剂，水煎，分早晚2次口服，14 d后进行疗效评估。伴发热明显加竹叶10 g，生石膏15 g；伴腹痛明显加虎杖10 g，延胡索10 g，荔枝核10 g；伴严重皮肤紫癜加白鲜皮10 g，地肤子15 g；伴消化道出血加地榆炭10 g，槐花6 g。以上服药剂量为9岁以上儿童治疗剂量，9岁以上儿童治疗剂量在此基础上减半进行治疗。

1.4 观察指标 观察记录两组患儿治疗前后脂肪酶、淀粉酶变化情况；腹部B超胰腺形态、肠壁受累情况；皮疹情况，伴随症状呕吐、腹胀，进食情况及舌苔情况。根据相关文献［4-5］对两组患儿皮疹、腹痛、消化道出血情况，治疗前后的血脂肪酶、淀粉酶、腹部B超肠壁厚度、中医证候表现记录并评分。

1.5 疗效标准 参照 《血液病诊断及疗效标准》［6］（第3 版）及《中药新药临床研究指导原则（试行）》［7］中关于过敏性紫癜的疗效标准拟定。临床痊愈：皮疹、腹痛、消化道出血及消化道相关症状消失，胰酶降至正常，腹部超声提示胰腺形态正常，肠壁无肿胀，积分减少≥90%。显效：相关症状好转，胰酶较前明显下降，腹部超声提示胰腺形态正常，肠壁肿胀明显好转，积分减少≥70%且＜90%。有效：相关症状好转，胰酶较前下降，腹部超声提示胰腺形态正常，肠壁肿胀较前好转，积分减少≥30%且＜70%。无效：相关症状无好转，胰酶较前下降不明显或升高，腹部超声提示胰腺受累，肠壁肿胀较前无好转或加重，积分减少＜30%。

1.6 统计学处理 应用SPSS18.0统计软件。计量资料以（±s）表示，计数资料采用 χ2检验，各组内治疗前后比较用配对t检验，组间样本比较用独立t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较 见表1。结果示治疗组总有效率高于对照组（P＜0.05）。

2.2 两组患儿治疗前后胰酶水平比较 见表2。结果示两组治疗后脂肪酶、淀粉酶与治疗前比较均下降（P＜0.05）。治疗组与对照组比较脂肪酶水平下降明显（P＜0.05）。

表1 两组临床疗效比较（n）

表2 两组患儿治疗前后血清脂肪酶、淀粉酶比较（U/g，±s）

表2 两组患儿治疗前后血清脂肪酶、淀粉酶比较（U/g，±s）

与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。下同。

?

2.3 两组患儿治疗前后证候积分比较 见表3。结果示两组治疗后与治疗前比较皮疹、腹痛、进食情况、腹胀、胰酶水平、肠壁情况、舌苔、腹部B超及总积分水平均改善（P＜0.05）；与对照组比较，治疗组胰酶水平、总分改善更明显（P＜0.05）。

表3 两组患儿治疗前后积分比较（分，±s）

表3 两组患儿治疗前后积分比较（分，±s）

?

3 讨 论

HSP病理基础是广泛的毛细血管及小动脉的无菌性炎症，胰腺血管丰富，因此容易受累。既往有报道指出本病可出现胰腺炎的并发症，关于急性胰腺炎的诊断，需结合典型的症状、胰酶升高的程度和影像学检查结果［8］，同时评估胰腺CT或核磁等检查对了解胰腺受损情况的必要性。对胰腺炎患儿的治疗一般使用生长抑素，但胰酶升高并非使用这类药物的指征，总结发现全部患儿均未使用该类药物，病情也能得到控制，因此本病引起的胰酶升高的机制可能有所不同，考虑与免疫损伤，血管通透性改变，血管内活性物质释放异常，导致胰酶活性升高或代谢通路异常有关。

小儿脏腑娇嫩，脾常不足，因调护不当、劳累过度，饮食不节、进食生冷油腻等，脾胃之气受损，不能运化精微，湿邪困脾，蕴湿生热，而致本病。结合中医理论与既往报道，本病应重视湿邪在病程中的作用［9-10］，治疗以清热利湿为主。自拟方中青黛味咸，性寒，归肝经，具有清热凉血解毒之效。《本草经疏》论述其可用于各种出血症，现代药理学研究其主要成分靛玉红具有抗癌作用，其机制可能与提高机体免疫能力有关，此外有关它的动物实验研究显示其可以影响溃疡性结肠炎大鼠血清白细胞介素的水平，降低白细胞介素-6（IL-6）水平，升高白细胞介素-10（IL-10）水平［11］。 紫草味甘咸，性寒，归心肝经，具有凉血活血，解毒透疹之功效，现代药理学研究其具有抗炎、增强免疫力药理作用，对类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、过敏性哮喘、肿瘤等疾病均有免疫调节作用［12］。此外，茵陈促白细胞数量增加［13］，稳定胰腺细胞器功能，保护胰腺组织结构，黄芩减轻脂质过氧化，具有抗炎、抑制免疫作用［14］，败酱草的主要成分齐墩果酸或常春藤皂甙元有抑菌作用，赤芍有较强抗内毒素作用［15］，可清除血清炎症介质肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、IL-6 等，大黄可促进肠蠕动［16］，抑制和改善消化酶的分泌，解除Oddi括约肌痉挛，促进胰酶排泄，枳实可促进胃肠排空，有一定的抗菌作用［17］。本方中药有改善胰腺微循环、抑制或清除炎症介质、抑制肠道细菌生长、保持肠道微生态平衡、排泄内毒素、增强肠黏膜屏障作用、诱导细胞凋亡、稳定机体内环境的作用［18-19］，联合激素治疗HSP湿热证伴胰酶升高的病例可能在减轻症状、防止病情进展，提高治愈率等方面有更积极的作用。因此，应重视加强对本病湿热机制的认识，提高中医辨证施治水平，进一步探究儿童HSP伴胰酶升高时，从湿热论治对本病治疗及预后的相关性。

［1］肖兰，王玉，彭杰，等.儿童腹型过敏性紫癜合并急性胰腺炎 11 例临床分析［J］.临床儿科杂志，2012，30（10）：945-947.

［2］盛晓翠.儿童过敏性紫癜并发急性胰腺炎的临床诊治分析［J］.临床儿科杂志，2011，29（8）：796.

［3］郭爱红.探讨12例儿童腹型过敏性紫癜合并胰腺炎的临床治疗.中国医药指南［J］.2013，25（11）：360-361.

［4］中华医学会儿科学会免疫学组.儿童过敏性紫癜循证诊治建议［J］.中华儿科杂志，2013，51（7）：1.

［5］丁樱，孙晓旭，毕玲莉，等.过敏性紫癜中医诊疗指南［J］.中医儿科杂志，2011，7（6）：1.

［6］张之南，沈悌.血液病诊断及疗效变准［M］.3版.北京：科学出版社，2008：168-170.

［7］中华人民共和国卫生部.中药新药临床研究指导原则 （试行）［M］.北京：中国医药科技出版社，2002：156-162.

［8］中国医师协会急诊医师分会.2013中国急诊急性胰腺炎临床实践指南［J］.中国急救医学，2013，33（12）：1057-1071.

［9］张博.论湿邪在过敏性紫癜发病中的作用［J］.中医研究，2011，21（12）：12-13.

［10］郝瀛，张君.论湿邪在小儿过敏性紫癜发病中的作用［J］.中医儿科杂志，2014，10（1）：26-27.

［11］李鲜明，宗士群，李桐，等.青黛颗粒对溃疡性结肠炎实验大鼠血清白细胞介素6和10水平的影响［J］.中西医结合消化杂志，2011，19（2）：81-83.

［12］吴可人，叶志鹏，李宁，等.大黄素对实验性自身免疫性甲状腺炎小鼠辅助型T细胞亚群的影响［J］.中国临床药理学与治疗学，2017，22（6）：633-639.

［13］项红，尚东.茵陈蒿汤加味化裁治疗急性胰腺炎［J］.中国中西医结合外科杂志，2015，21（6）：626-628.

［14］李慧艳，赵曙光，赵保民，等.黄芩甙对重症胰腺炎TNF-α、IL-6 及 IL-10 的影响［J］.西南国防医药，2009，19（1）：26-29.

［15］魏晓，朱德增，张敏，等.大剂量赤芍治疗重症急性胰腺炎疗效观察［J］.中国中西医结合消化杂志，2007，15（1）：32-34.

［16］徐卫华，王微，吕冉，等.大柴胡汤合茵陈蒿汤加减配合西药治疗急性胆源性胰腺炎的临床研究［J］.环球中医药，2016，6（4）：249-252.

［17］黄俊敏，叶振昊.急性胰腺炎中西医诊治临床体会［J］.中国中医急症，2013，22（4）：607-608.

［18］雷波.中西医结合治疗重症急性胰腺炎的临床分析［J］.中医临床研究，2010，16（2）：41.

［19］李群林.中医和中西医结合治疗急性胰腺炎的进展［J］.湖南中医药导报，2001，9（7）：450-456.