肝气虚及肝阳虚理论探讨

潘家乐 王德龙 龙惠珍

肝气虚是指肝气升发之力不足，温煦、调畅之力下降所引起的一系列证候表现，而肝阳虚则是在肝气虚的病理基础上发生肝阳渐衰之证。此二证在历代医典中已有收录，并阐述了其证候表现及其治法。然而，自宋金元时期之后，受朱丹溪提出的“阳常有余，阴常不足”观点的影响，后世医家鲜有人知晓肝气虚及肝阳虚，并将肝病的病机常归结于“肝常有余”、“肝无补法”等。直至近代，张锡纯在其医案中明确记载肝气虚之证，并将之应用于临床，进而提出“补肝气非黄芪不能”的观点。至此，肝气虚及肝阳虚之证才逐渐被近代医家们重视。现具体阐述如下。

1 五脏阴阳统一，肝虚不可缺

《黄帝内经》奠定了中医学理论基础，整体观念和辨证论治被视为其核心。整体观又以五脏一体观为重点，通过阴阳五行理论阐明五脏的生理功能和病理机制，并以此作为中医辨证论治的依据。《素问·阴阳应象大论》云：“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也。治病必求于本。”[2]本者，本于阴阳，则阴阳为纲，虚实为纪，故五脏之中有阴阳，亦有虚实。

五脏虚实之证早在《内经》中已有论述，如《素问·通评虚实论》云：“何谓虚实？岐伯对曰：邪气盛则实，精气夺则虚。帝曰：虚实何如？岐伯曰：气虚者肺虚也，气逆者足寒也，……余藏皆如此。”[1]肝虽为刚脏，但亦有“精气夺”之时，故“肝常有余”之说过于片面。因此，应该充分认识到，肝确有虚证，非独实证。

2 五脏气血相应，肝非独血虚

肝虚之证既已明了，然后诸多医家认为肝若有虚证，则独有肝血虚，而无肝气虚。其实不然，既然阴阳已分，气血即定，正如《素问·阴阳应象大论》云：“阴阳者，血气之男女也”。气血同属于人体基本物质，气属阳，主动；血属阴，主静。阴阳互根互用，气血亦互相依赖。因此，阴阳有虚实，何以只有血虚而无气虚之理？

《内经》中早已记载肝气虚之候，如《素问·方盛衰论》曰：“肝气虚，则梦见菌香生草，得其时，则梦伏树下不敢起。”又如《灵枢·本神》云：“肝气虚则恐，实则怒。”此皆说明肝气虚之存在，并与寤寐、情志息息相关。再者，如《素问·六节藏象论》云：“肝者，罢极之本。”罢者，疲也，人有疲惫之感多与肝有密切联系。肝之生理特性为“体阴用阳”，肝气的升腾，赖以肝血以滋养；肝血亦需肝之升发之气，输注五脏六腑，官窍经隧，濡养全身，充沛心神。正如《素问·五脏生成论》云：“故人卧血归于肝，肝受血而能视，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄。”肝主疏泄，在体合筋，肝气虚则筋脉虚，易受寒邪发生拘挛。血者，阴也；气者，阳也。肝气虚则血无以化生，在女子则为月经稀少，淡薄，经期更感疲劳。气虚无以运血，则会致气虚血瘀之证。瘀血不去，则新血不生，而肝气无以复，则久病迁延不愈。故肝气虚之证确客观存在。

3 肝气虚及肝阳虚病因病机

肝气虚及肝阳虚实则同属一类，仅以程度之别。其病性为虚寒证，病位于肝。如《素问·通评虚实论》云：“精气夺则虚。”肝气虚及肝阳虚之证多为先天禀赋不足、屡犯寒邪、情志不遂，日益月累而成。其一，先天禀赋不足，脏腑娇弱，脾胃功能虚弱，气血生成不足，肝所藏之血匮乏，无以助阳以升，致肝气虚及肝阳虚。其二，屡犯寒邪。《灵枢·经脉》云：“肝足厥阴之脉，……上出额，与督脉会于巅；……上注肺。”肺主皮毛，督脉主一身之表。若寒邪屡犯体表，又未及时驱散，加之人体素本阳虚或久伤于寒，阳气渐弱，则寒邪遂可循经入里，传于肝，更伐肝之阳气，轻者肝气虚，重则肝阳虚之证。其三，情志不遂。《素问·本神》曰：“肝藏血，血舍魂，肝气虚则恐，实则怒。”长期处于低沉、失落的情绪之下，悲则气消，恐则气下，皆可导致肝升发之气不足，久之导致肝气虚及肝阳虚。

4 肝气虚及肝阳虚的证候特点

肝气虚本属气虚证，因此具备气虚证的一般临床表现，如精神倦怠，少气懒言，纳呆，月经量少，色淡，面色萎黄，恶风怕冷，自汗等。除此之外，因部位在肝，则又具有其特殊的表现。

正如《内经》云：“肝者，罢极之本。”因此肝气虚的患者常感疲劳，尤以不耐疲劳为特征。如《素问·六节藏象论》云：“肝者，魂之居也。”《灵枢·本神》云“随神往来者谓之魂”。肝气虚则魂无以居，而游荡于外，患者则多为白天郁郁寡欢，夜晚多梦，且为噩梦，或恐或悲等一系列肝气虚所致睡眠、情志的改变。肝主筋，又与女子月经息息相关，如《素问·上古天真论》云：“肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾藏衰，形体皆极。”因此，肝气虚时，患者会出现关节屈伸不利，软弱无力，常常拘挛，爪甲苍白，月经稀少，痛经或久久未孕等。又如《素问·五脏生成论》云：“故人卧血归于肝，肝受血而能视，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄。”当肝气虚时，气虚无力以运血，则会出现上述的一系列表现。

《灵枢·经脉》云：“经脉者，所以能决死生、处百病、调虚实，不可不通。”五脏六腑，形体官窍皆通过经脉彼此相连，共同维持人体气机的正常运行。肝气虚时，亦会出现沿肝经分布上的病变。《灵枢·经脉》云：“肝足厥阴之脉，起于大趾丛毛之际，……布胁肋，循喉咙之后，……上出额，……其支者，复从肝，别贯膈，上注肺。是动则病腰痛不可以俛仰，丈夫溃疝，妇人少腹肿，甚则嗌干，面尘脱色。是主肝所生病者，胸满，呕逆，飧泄，狐疝，遗溺，闭癃。”

五脏相依，经脉相连，正如《金匮要略》云：“见肝之病，知肝传脾。”肝气虚，则心火衰，患者则会出现惊悸、怔仲等不适，而“心主不受邪”则传之于脾土，则出现纳呆，大便时溏时干，小便浑浊，脏器下垂等清阳不升，脾土运化失司的表现，然此皆由于肝气虚所致，因此前人称之为“肝不疏土”。

从舌象上看，肝气虚的患者在舌苔上多表现为舌质淡白或淡胖，边有齿痕，苔白滑或腻或干。若久病致瘀，则表现为血瘀证的表现，如舌质暗淡，有瘀点，舌体瘦薄，苔白腻，舌下筋脉瘀青。若气虚日久，可致气郁化火，则舌质多为略红而不鲜，苔薄黄腻或黄白相兼。脉象为虚证之象，按之沉缓无力，或结代，或涩。若日久亦可渐弦脉，芤脉等。

5 肝气虚及肝阳虚的治疗

对于本证的治疗，前人多有论述。由于气虚为阳虚之始，阳虚为气虚之渐，因此从根本上而言，两者仅程度上差别。治疗上遵循《内经》“形不足者，温之以气”（《素问·阴阳应象大论》），“气盛则泻之，虚则补之”（《灵枢·背俞》）。根据肝“体阴用阳”这一生理特性，因此在用药上又独具匠心，多采用寒热并用的用药特点，此即张介宾所言“善补阳者，必阴中求阳”。所谓调补肝气，本质上为恢复肝主升发的生理特性。

对于调补肝气之药，历代医家已列举众多，其中，尤以黄芪、党参、甘草、肉苁蓉、山萸肉、黄精等补而不燥的药物，甘味能补，辛味能散，补肝之气，助肝疏泄。又以金水相生法，故选用山萸肉及肉苁蓉等。《难经·七十五难》云：“子能令母实。”以附子、肉桂、淫羊藿、干姜等温补心阳，亦助肝气。此外，在温补肝气的同时，又可少佐滋阴之品，如白芍、五味子、乌梅、熟地等，酸甘化阴，补肝血亦助肝气的升腾。若出现肝虚气滞时，可加用少量引药入肝且辛而不燥之品，如柴胡、醋香附、薄荷、玫瑰花、木蝴蝶等。如出现肝郁化火，可少量佐以丹皮、焦山栀、金铃子等，取“丹栀逍遥散”之意。总之，调补肝气当以温补为主，同时注重与其他脏腑的关系，灵活选药。

6 小结

肝气虚及肝阳虚之证临床上确有，加之当今社会工作压力大，生活快节奏，其常常表现在一些患有慢性病的人群中，如疲劳综合症、抑郁症、睡眠障碍等，其中不乏有属于肝气虚证者。前人虽有较为详尽的论述，然时代变迁，用药处方亦有不同。因此，基于上述问题，对于肝气虚及肝阳虚的病因病机、证候表现及用药特点仍需要不断的深入总结和实践。