保脾治疗创伤性脾破裂的临床体会

郑岩

脾脏组织结构脆弱, 血运十分丰富, 在遭受外力作用时,较容易破裂、出血, 是腹部闭合性操作中最常见的疾病［1-3］。创伤性脾破裂病情凶险, 易大量出血导致休克, 使组织和器官缺血、缺氧, 造成多器官功能障碍、代谢障碍等一系列病理、生理变化, 甚至危及患者生命。以往对此类患者的处理手段为全脾切除术, 随着对脾功能研究的深入和认识的加深, 脾脏除具有储血、造血、滤血、毁血的功能外, 在免疫调节、合成凝血因子、吞噬病原虫及抗肿瘤等方面有强大的功效［4,5］, 尤其对脾切除后患者易出现暴发性感染的认识, 使临床医生逐渐尝试保脾治疗。现对本院收治的创伤性脾破裂患者采取保脾治疗44例患者进行报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者为本院2015年1月～2016年12月收治的44例创伤性脾破裂行保脾治疗患者, 其中男32例,女12例, 年龄8～66岁, 平均年龄32.3岁, 均为闭合性腹部外伤, 均有明确外伤史及不同程度的腹痛, 腹部压痛, 反跳痛及不同程度失血。44例患者中27例车祸伤、10例高处坠落伤、7例撞击伤；单纯脾破裂7例, 合并失血性休克13例,合并多发肋骨骨折19例、胃破裂1例、肾挫伤13例、四肢骨折4例；诊断抽出不凝血液32例。入院后均行超声及CT检查, 根据病史、症状、体征、影像学检查及术中所见, 将44例患者按脾脏学术研讨会制订的分级标准分为：Ⅰ级5例,Ⅱ级10例, Ⅲ级14例, Ⅳ级15例。

1.2 方法

1.2.1 非手术保脾 Ⅰ级脾破裂行非手术治疗5例, 患者绝对卧床1～2周, 给予吸氧, 初期禁食, 胃肠减压, 严密监测患者生命体征、中心静脉压及腹部体征变化。观察患者尿量、血红蛋白、红细胞压积变化、应用1周止血药物, 定期复查彩超, 做好手术准备, 做好输血准备。

1.2.2 手术保脾 Ⅱ级脾破裂行脾破裂修补术10例, Ⅲ级脾破裂患者行脾破裂部分切除术14例, 15例Ⅳ级脾破裂患者行脾切除术同时行脾组织大网膜内移植术(将1/3脾组织切成1 cm×1 cm的小薄片平铺在大网膜上)。15例行大网膜脾组织移植术的患者中包括5例儿童。

2 结果

本组44例患者中, 5例非手术治疗患者均成功保脾, 39例手术保脾患者, 其中1例脾部份切除患者术后出血, 再次开腹探查止血缝合后治愈, 余患者均顺利康复。患者住院时间为9～40 d, 出院前复查彩超、CT显示局部无积液及腹腔脓肿,出院后3、6个月随访, 均无并发症发生。

3 讨论

脾脏是腹腔脏器中最易受损器官, 大多为严重创伤所致,多为钝性闭合性损伤, 以男性青壮年为多见, 脾脏位于左季肋区肋弓深处, 位置固定, 在造受严重创伤时, 脾脏较易受损, 往往损伤在Ⅲ级以上, 多合并其他损伤如肋骨骨折、胃肠破裂、肾脏及胰腺损伤等, 单纯的脾破裂早期诊断不困难,但在多脏器损伤时往往存在诊断困难［6-9］。因此, 对于胸腹腔多发性外伤患者要反复彩超复查, 反复多次诊断性穿刺,严密监测生命体征, 严密观察腹部体征变化, 动态监测红细胞计数、血红蛋白、红细胞比积的变化, 防止脾破裂大出血导致休克, 甚至危及患者生命, 对创伤性脾破裂患者早期诊断是抢救成功的关键所在［10-12］。传统对于创伤性脾破裂的治疗为脾切除, 脾切除术能迅速止血, 术后效果明显。随着医学的发展, 对脾功能的研究深入及认识的加深, 发现脾脏不仅有储血、虑血、造血、毁血的功能, 还有抗肿瘤、抗感染和免疫的功能, 尤其发现脾切除的患者发生凶险性感染的发生率高出成常人群的50～200倍, 死亡率高达50%～55%, 说明脾脏的免疫功能对人体非常重要, 对儿童更为重要［13-15］。

现在外科医生对创伤性脾破裂的治疗已达成共识, 在确保患者安全的基础上, 尽可能的保留脾脏或者是最大限度的保留脾组织, 以保留脾功能。对于脾脏损伤分级Ⅰ级患者可视病情采取非手术保脾治疗, 保脾治疗期间应严密检测病情变化, 并随时做好手术准备, 尤其对于儿童、青年可适当放宽条件, 因其脾包膜相对较厚弹性好, 有对破裂脾脏压迫止血的作用。对于Ⅱ、Ⅲ级患者可采取手术修补、缝合、脾部分切除术, 对于Ⅳ级患者, 视患者情况, 可采取脾切除术, 选取健康完整部分, 去除包膜, 切片置大网膜内固定, 至少保留脾组织的 1/3［16］。

本次研究结果显示, 本组44例患者中, 5例非手术治疗患者均成功保脾, 39例手术保脾患者, 其中1例脾部份切除患者术后出血, 再次开腹探查止血缝合后治愈, 余患者均顺利康复。患者住院时间为9～40 d, 出院前复查彩超、CT显示局部无积液及腹腔脓肿, 出院后3、6个月随访, 均无并发症发生。

综上所述, 对于创伤性脾破裂患者, 应综合考虑患者的年龄、体质, 病情等因素, 符合保留脾脏条件的尽可能选择保脾治疗, 原则为抢救生命第一, 保留脾脏第二。

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