不同血红蛋白水平对急性肺栓塞右心功能的影响

吕 静 魏庆民 王志华 夏东晖 杜瑞娟 王记记 王林红

(邢台市人民医院心内科，河北 邢台 054000)

肺栓塞(PE) 是由于内外源性栓子堵塞肺动脉或其分支导致的肺循环障碍的病理生理和临床综合征〔1〕。因此对于可疑PE患者合适的检查手段的选择，及时、正确的诊断及合理治疗就显得尤为重要。血红蛋白(Hb)测定是多种血液病诊断的重要依据，并且在鉴别和诊断其他系统疾病时也提供许多重要信息，是最常用、最重要的临床医学检验中的基本内容〔2〕。尽管国外关于贫血对PE患者临床事件影响的试验逐渐增多,并逐渐引起心血管医师的重视,但是我国此类临床研究较少,特别是大规模流行病学的调查研究尚未开展，本研究分析住院急性PE人群的Hb水平与其右心功能不全发生率间的关系。

1 材料与方法

1.1一般资料 选择2008年8月至2014年2月在邢台市人民医院住院的急性PE患者204例，其中男92例，女112例，年龄48～79〔平均(53.15±11.54)〕岁。诊断标准：均经过日本东芝64排肺动脉螺旋CT明确诊断。其中贫血者52例，贫血原因：失血性贫血6例，营养不良性贫血44例(缺铁性贫血33例及巨幼细胞贫血11例)，再生障碍性贫血2例。排除标准：①2 w内有输血史患者；②严重的肝肾功能不全，3个月内有血液透析史患者；③存在慢性活动性出血病史患者；④全身免疫系统疾病、结缔组织疾病患者；⑤发生急性冠脉综合征及左心功能不全患者。贫血组患者依据Hb水平又分为轻度贫血组28例，中度贫血组17例，重度贫血组7例。各贫血组及非贫血组患者在年龄、性别、既往冠心病病史、脑血管病病史、糖尿病病史、高血压病史、静脉炎病史、肿瘤病史、慢性阻塞性肺疾病病史等分布均衡，无显著差异(P>0.05)。

1.2测定Hb 所选的患者于入院后2 h内行Hb检测。采用美国BECKMAM COULTET LH750全自动血液细胞分析仪检测抗凝静脉血；①采血部位:采肘静脉或大隐静脉；②抗凝小管的制作:用EDTA盐，最佳浓度(与血液比)为1.5 mg/ml,符合国际血液学标准化委员会建议使用的浓度；③放置时间:血液标本在室温中6 h内上机检测。

1.3心脏超声检查 所有入选病人于入院24 h内床旁通过美国Philips IE33型彩色多普勒超声诊断仪检查了解患者右室功能情况。观察右室壁运动、肺动脉主干及左右分支形态、大小、有无栓子,频谱多普勒测定三尖瓣反流速度，测量右心室内径。

1.4治疗 入院后均给予监护室心电、血压、血氧饱和度监护、吸氧及抗凝等治疗。抗凝治疗策略：低分子肝素(河北，常山生化药业)0.4～0.6 ml，1次/12 h，皮下注射7 d，第4天加用华法林(芬兰，奥立安)3 mg/d口服，根据国际标准化比值(INR)调整华法林用量，保持INR值在2～3。有41例患者给予尿激酶(南京，南大药业)150万U静脉溶栓治疗，溶栓的指征：血流动力学不稳定并发休克、晕厥、再栓塞及低血压体循环低灌注等，无禁忌证；轻度贫血组6例，中度贫血组3例，重度贫血组1例，非贫血组31例。有24例患者植入下腔静脉滤器。

1.5统计学分析 应用SPSS19.0统计软件进行方差分析、非参数检验及χ2检验。

2 结 果

非贫血组与中、重度贫血组患者右室扩大、三尖瓣反流速度增加、右室游离壁运动减弱差异均存在统计学差异(P<0.05)，非贫血组与轻度贫血组比较无统计学差异(P>0.05)，见表 1。随着贫血程度的加重，患者右室扩大、三尖瓣反流速度增加、右室游离壁运动减弱发生率呈明显上升趋势，轻、中、重度贫血组间无统计学差异(P>0.05)。

表1 四组患者超声心动图检查结果的比较〔n(%)〕

与非贫血组比较:1)P<0.05

3 讨 论

本研究显示，不能忽视贫血对急性PE患者右心功能的影响。因为贫血可能导致急性PE患者胸闷、气短加重、活动耐量减低,提示死亡率增加及预后不佳。既往有关贫血对合并急性冠脉综合征及其介入治疗、心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、急性PE、肾功能不全、缺血性脑卒中、蛛网膜下腔出血、肿瘤等疾病预后的影响已被大家所公认,与我们的研究结果相符。在贫血对急性PE患者近期预后影响的研究中将急性PE患者分为轻、中、重度贫血组和非贫血组。本研究结果显示贫血程度越严重右心功能损害越严重。国内外多项研究〔3～5〕证实：右心功能不全与急性PE患者的预后和死亡率有相关性。而贫血是右心衰竭临床症状恶化的常见原因〔3，6～9〕。发生急性PE时，加重了肺循环阻力，减少了肺血管床面积，升高了肺动脉压及右心室充盈压；同时合并贫血时,Hb水平减低,携氧能力下降,组织细胞缺氧更加严重；缺氧、缩血管物质分泌增多及反射性肺动脉收缩痉挛进而引起肺血管阻力增加及肺动脉压力不断升高，最终导致右心功能不全，引起右心室扩张、室间隔左移，导致左心室舒张末期容积、左心回心血量、心排血量及冠状动脉(特别是右冠状动脉)供血量减少，加之缺氧及心肌耗氧增加，加重右室心肌缺血，进一步加剧右心功能损害及心源性休克，持久的恶性循环终致右室梗死，循环衰竭以致死亡〔5，10，11〕。因此提示贫血可以增加了PE右心功能不全的发生率，这与本实验研究结果一致。

综上所述，急性PE是多疾病多因素影响的一种以循环功能障碍为主的复杂的临床综合征，预后较差，影响其预后因素较多。本研究显示急性PE患者入院时是否合并贫血及贫血严重程度与急性PE患者右心功能不全存在明显相关性，贫血程度越重，右心功能越差。所以，Hb检测简便易行及卫生经济学方面均有其明显的优势，可以作为临床上一项重要的评测急性PE右心功能的指标。

1葛均波,徐永健.内科学〔M〕.北京:人民卫生出版社,2013:99-106.

2杨志钊,黄福达,缪丽韶,等.红细胞、白细胞、血红蛋白测定的不确定度评定〔J〕.检验医学,2009;24(9):676-8.

3Donzé J,Labarère J,Méan M,etal.Prognostic importance of anaemia in patients with acute pulmonary embolism〔J〕.Thromb Haemost,2012;106(2):289-95.

4Kreit JW,Becattini C,Kucher N,etal.Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism:the task force for the diagnosis and management of acute pulmonary embol-ism of the European society of cardiology(ESC)〔J〕.Eur Heart J,2014;48(16):223-30.

5Trujillo-Santos J,Exter PL,Goómez V,etal.Computed tomography-assessed right ventricular dysfunction and risk stratification of patients with acute nonmassive pulmonary embolism:systematic review and meta-analysis〔J〕.Thromb Haemost,2013;11(10):1823-32.

6陈 杰,李文放,秦永文,等.右心室功能不全及治疗进展〔J〕.中国急救医学,2000;11(11):686-8.

7李新立,姚文明.右心功能衰竭诊治进展〔J〕.内科理论与实践,2008;6(6):395-8.

8富 路,修 俭.右心衰竭的诊治进展〔J〕.中华老年心脑血管病杂志,2013;15(4):447-8.

9楼金星,王冬艳,刘晓东，等.高龄贫血合并心功能不全临床分析〔J〕.临床误诊误治,2009;22(8):13-5.

10Masotti L,Righini M,Vuilleumier N,etal.Prognostic stratification of acute pulmonary embolism:focus on clinical aspects,imaging,and biomarkers〔J〕.Vasc Health Risk Manag,2009;5(4):567-75.

11Becattini C,Agnelli G,Germini F,etal.Computed tomography to assess risk of death in acute pulmonary embolism:a meta-analysis〔J〕.Eur Respir J,2014;43(6):1678-90.