老年心血管疾病患者心脏结构和功能的影响因素及性别差异

徐旺达 白小涓 韩璐璐

(沈阳医学院附属第二医院干诊科，辽宁 沈阳 110002)

女性心血管疾病的病理生理特点、临床表现、疾病诊断、药物代谢和防治策略有别于男性。高血压、糖尿病和血脂异常是男性和女性共同的传统心血管疾病的危险因素，这些危险因素的发病率和预后方面，男女性别间存在明显差异〔1〕，因此女性心血管疾病的防治越来越受到广泛关注。研究发现严格控制心血管疾病的危险因素，特别是多因素干预，能够有效地预防和延缓心脏等靶器官的损害〔2，3〕。本文通过对老年心血管疾病患者年龄、疾病病史、用药史、生化指标和心脏结构与功能进行多因素分析，探讨影响老年心血管疾病患者心脏结构和功能的危险因素及性别差异。

1 资料与方法

1.1研究对象 选择2012年6～12月沈阳医学院附属第二医院住院的老年心血管疾病患者203例，年龄65～85岁，男性组111例，平均年龄(77.64±6.23)岁，女性组92例，平均年龄(75.68±5.11)岁。(1)诊断标准：①2型糖尿病患者符合《中国2型糖尿病防治指南》(2013版)〔4〕的糖尿病诊断标准；②高血压患者符合2010年《中国高血压防治指南》〔5〕的高血压诊断标准。(2)排除标准：①根据《2012ESC急慢性心力衰竭诊治指南》〔6〕标准，排除症状性心力衰竭和左室射血分数(LVEF)<50%患者；②严重室性心律失常和心房颤动患者；③先天性心脏病或风湿性心脏病患者；④严重肾衰竭患者，估算肾小球滤过率(eGFR)<55 ml·min-1·1.73 m-2(根据MDRD公式)；⑤陈旧性心肌梗死、经皮冠状动脉介入治疗后及安置永久心脏起搏器患者；⑥恶性肿瘤患者。

1.2方法

1.2.1一般资料 记录患者的年龄、性别、身高、体重、既往史、用药史、收缩压(SBP)和舒张压(DBP)；计算体重指数(BMI)。

1.2.2实验室检查 应用日立7100全自动生化分析仪检测总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、白蛋白(ALB)、血肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)、胱抑素(Cys)C、同型半胱氨酸(Hcy)、游离脂肪酸(FFAs)；利用MDRD公式计算eGFR；采用电化学发光免疫法测定B型利钠肽(BNP)。

1.2.3超声心动图检查 采用PHILIPS iE33彩色多普勒超声显像仪，探头型号：S5-1，频率2.5～3.5 MHz。患者取左侧卧位，采用经胸左心室长轴切面，测量左室舒末内径(LVEDd)，左室收缩末期容积 (LVESV)，左室舒张末期容积(LVEDV)，左心室后壁厚度 (LVPWd)，室间隔厚度 (IVST)及LVEF。使用脉冲式多普勒，于心尖四腔切面二尖瓣瓣尖水平检测左室舒张早期二尖瓣流速峰值(E)、左室舒张晚期二尖瓣流速峰值(A)，并计算E/A。根据 Devereux 公式计算左室质量(LVM)、左室质量指数(LVMI)。

1.3统计学方法 采用SPSS16.0软件行t及χ2检验；多因素分析采用多元逐步回归方程。

2 结 果

2.1男性和女性组基础疾病和临床用药情况比较 男性组高血压和糖尿病的患病比例明显高于女性组(P<0.05)，在用药方面，男性组应用钙通道阻滞剂(CCB)和β受体阻滞剂(β-B)比例明显高于女性组(P<0.05)。两组血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)无显著差异(P>0.05)。女性组冠心病患病比例明显高于男性组(P<0.05)，见表1。

2.2男性和女性组一般体格检查及实验室检查指标比较 女性组SBP水平明显高于男性组(P=0.01)，实验室检查女性组TC和HDL-C水平明显高于男性组(P<0.05)，而男性组年龄、Scr、CysC及Hcy水平明显高于女性组(P<0.05)，见表2。

2.3男性和女性组左室结构及心功能指标比较 男性组IVST、LVEDV和LVESV显著大于女性组(P<0.05)；而LVPWd、LVMI、LVEF和E/A在男性和女性组间没有显著差异(P>0.05)，见表3。

表1 两组基础疾病和临床用药情况比较〔n(%)〕

表2 两组一般体格检查及实验室检查指标比较

表3 两组心脏结构和功能指标比较

2.4男性和女性组左室结构和功能多因素分析 见表4。以年龄、冠心病、高血压、糖尿病、ACEI/ARB、CCB、β-B、BMI、SBP、DBP、TC、TG、HDL-C、LDL-C、ALB、eGFR、Hcy、FFAs及BNP为自变量，LVMI、LVEF和E/A比值为因变量，利用多元逐步回归分析发现，男性组LVMI与DBP正相关(B=0.877，P<0.05)；LVEF与CCB正相关(B=2.739，P<0.05)，与BNP负相关(B=-0.012，P<0.05)；E/A与eGFR正相关(B=0.003，P<0.05)，与FFAs负相关(B=-0.154，P<0.05)。女性组LVMI与DBP正相关(B=0.359，P<0.05)；LVEF与CCB负相关(B=-0.257，P<0.05)；E/A比值与高血压病史负相关(B=-0.149，P<0.05)。

表4 两组心脏结构和功能的影响因素多元逐步回归分析

3 讨 论

随着年龄的增长，心脏结构及功能都会有一定的变化，主要表现在：心脏增大，室间隔增厚，舒张功能减弱，E/A进一步减小〔7〕，以往研究发现高血压、糖尿病等心血管病危险因素在老年患者心脏结构和功能改变中也发挥着重要的作用〔8，9〕。

虽然高血压、糖尿病、血脂异常是男性和女性共同的心血管疾病危险因素，但它们在发病率和预后方面有明显的性别差异。国内外研究显示老年人群高血压、糖尿病、血脂异常的患病率女性高于男性〔10，11〕。而本研究发现男性组高血压、糖尿病的患病比例显著高于女性组，其原因可能与本研究的男女两组病人年龄有差异有关。2010年中国居民调查显示，在50岁前TC和TG水平男性高于女性，50岁以后女性高于男性〔11〕，本研究结果显示女性患者TC水平显著高于男性组，而TG水平未发现统计学差异。研究发现血压水平也存在性别差异，女性绝经期后SBP水平高于男性〔12〕，这是由于绝经后女性血压的随龄增长的速度明显大于男性〔13〕。本研究中高血压患者已经接受降压药物治疗，但女性组SBP水平仍显著高于男性组。此外国外研究发现性别对左室的大小及僵硬度对左室功能的影响独立于其他心血管疾病〔14〕。本研究也发现男性患者LVEDV、LVESV，还有LVPWd都大于女性患者，这与国外的另一项研究结果基本一致〔15〕。

近期国内的一项研究发现中国人群左室结构和舒张功能改变与SBP和DBP相关性最强〔16〕，另一项国外研究也得出相似的结论〔17〕，但他们的结论中没有区分性别间的差异。本研究发现对于心脏结构和功能改变的影响因素存在着性别差异，女性组LVMI与SBP呈正相关。一项针对中国高血压人群的研究显示女性SBP是左室结构改变的主要危险因素〔18〕，国外的一项研究也得出相同的结论〔19〕。本研究发现男性LVMI与SBP正相关，而Rosendorff等〔20〕人的以老年男性为研究对象，得出LVMI与SBP相关性最强，其次为DBP，这与我们的研究结果有所不同，可能与我们所收集的男性病例中SBP控制比较理想有关。

本研究还发现左室舒张功能改变的影响因素也存在性别差异，女性左室舒张功能与高血压呈正相关，国外研究显示高血压是女性舒张性心功能不全的最主要的危险因素〔21，22〕，这与本研究结果一致，近期Marijana等〔9〕人的研究也证实高血压是女性左心舒张功能障碍的独立危险因素，绝经后的女性由于高血压的作用比男性更易发生向心性左室肥厚〔23〕，从而左室顺应性下降，进一步导致左室舒张功能障碍。而本研究发现男性左室舒张功能与eGFR正相关，Masugata等〔24〕研究发现在心血管病人群中eGFR是左室肥厚和左室舒张功能下降的预测因子。另外两项研究表明eGFR和心脏彩超指标E/A具有明显的相关性〔25，26〕。而我们的研究发现左室舒张功能仅在老年男性心血管病患者中与肾功能相关，其原因可能与老年人的eGFR变化存在性别差异有关，研究证实老年男性eGFR下降的速度明显比女性快〔27〕，这种性别差异与肾小球结构、血流动力学因素及性激素对肾小球细胞的作用不同有关。对于CCB对于男性和女性组LVEF影响得出了相反的结论，可能与本研究纳入病例所应用的CCB存在差别，以及用药的依从性不同有关，需要进一步的研究证实。

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