肩关节镜下单排与双排缝合桥修复技术治疗老年肩袖损伤的效果

黄宁庆 刘大圣 张 斌 尚 晋 何永华

(青海省交通医院，青海 西宁 810008)

传统上认为制动、止疼、关节功能锻炼等保守疗法即可治疗肩袖损伤，但临床发现其仅可治愈部分轻度损伤患者，对于中、重度患者难以彻底恢复肩关节功能〔1，2〕。肩袖修补术是治疗肩袖损伤的金标准，主要应用缝线缝合固定，但创伤较大，康复锻炼疼痛严重，易出现瘢痕粘连。目前常见的肩关节镜下肩袖修补术有单排锚钉固定、双排缝合桥固定等〔3〕，而临床对不同术式的临床疗效及再撕裂部位仍未形成共识。本研究拟探讨单排与双排缝合桥修复手术治疗不同程度肩袖损伤的临床效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2015年6月至2016年6月青海省交通医院收治的老年肩袖损伤患者96例，根据随机数表法分为两组各48例。观察组男26例，女22例；年龄62～78〔平均(68.86±3.25)〕岁；患肩：左肩21例、右肩27例；轻度撕裂10例、中度撕裂20例、重度撕裂10例、巨大撕裂8例。对照组男25例，女23例；年龄63～77〔平均(69.03±3.17)〕岁；患肩：左肩20例、右肩28例；轻度撕裂9例、中度撕裂21例、重度撕裂11例、巨大撕裂7例。纳入标准：①发病前无肩关节功能活动受限；②经磁共振成像(MRI)检查诊断为全层肩袖损伤；③肩关节疼痛与功能受限≥6个月，难以正常生活与工作；④保守治疗3个月以上无明显疗效；⑤生命体征平稳，具备良好的认知、理解功能；⑥能够有效配合手术治疗，定期随访复诊；⑦慢性损伤病程<18个月；⑧知情同意，获我院伦理委员会审核通过。排除标准：①伴有严重血管神经损伤、周围软组织损伤、骨损伤；②合并肩关节疾病，如类风湿关节炎、肩关节骨性关节炎等；③肩关节上盂唇前、后部损伤需修复固定者；④肱二头肌长头腱需固定或切断；⑤肩关节前方不稳；⑥既往有肩部手术史或肩部臂丛神经损伤史；⑦关节镜下可见脂肪浸润严重，难以用锚钉缝合修复。两组性别、年龄、患肩及肩袖撕裂程度差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 对照组行单排锚钉固定，观察组行双排缝合桥修复术。两组均于关节镜下进行手术，患者实施静脉全麻，取侧卧位，患肩外展约60°，前屈20°，行4～5 kg皮牵引，针对肩关节活动受限者，适度松解。对照组术前标记肩峰、锁骨、喙突等固定标志物，控制血压，术中应用灌注泵，维持60～80 mmHg的灌注压。将1 ml肾上腺素加至0.9% 3 000 ml生理盐水，减少术中出血量。常规消毒铺巾，取肩关节后方入路，于肩峰外侧角内侧1 cm，下方2 cm处做手术切口，插入肩关节镜套管，经小圆肌与冈下肌之间软点穿至关节囊后方，置入关节镜镜头，探查肩袖损伤情况、脂肪浸润程度、肩关节增生程度、肩峰形态等，对于存在肩胛下肌撕裂者行切开直视手术。采用射频技术与刨刀清理对手术视野造成影响的病理性增生滑膜。将关节镜插入肩峰下间隙，建立外侧附加入路，采用射频与刨刀将肩峰下滑囊切除，确认肩峰下表面是否撞击，若有撞击，采取肩峰下减压，保证肩峰平滑。减压完成后，检查肩袖情况，对肩袖表面及周围病变组织采用无齿刨刀进行适度清理，将肩袖断端粘连清理、松解至低张力或无张力状态。探针经校准后，测量撕裂内外径与前后径大小，评估撕裂肩袖弹性、移动性及可修复性，用抓钳对断端边缘进行牵拉，评估其活动度，并使肩袖足印区暴露，应用球头磨钻打磨皮质，至肱骨大结节表面渗血，形成新鲜骨床。应用脊髓穿刺针明确锚钉预拧入的最佳位置，对照组根据撕裂程度与撕裂口大小，将5.0 mm的带线锚钉2～3枚打入肱骨大结节骨床处，采用过线器缝合肩袖，缝线由近侧肩袖残端穿入，于肩袖撕裂游离缘穿入各个锚钉，各锚钉尾部均含有不可吸收缝线2根，其中1根经肌腱穿入，穿出于近端撕裂缘约8 mm处，随后打结固定另1根缝线，术毕。观察组术前准备、术中入路、形成新鲜骨床等步骤均同对照组，在确定最佳的锚钉预拧入位置后，将内排锚钉置入愈合区肋骨边缘。肩袖用过线器缝合，缝线由近侧肩袖断端穿入，于骨床内侧缘固定，单纯打结缝合肩袖表面，选取肱骨大结节外缘下5 mm处放置外排锚钉，打结后的缝线穿入外排锚钉，将缝线交叉压入内排。适当调整缝线松紧度及距离，尽量使肩袖断端对肱骨大结节骨床的压力均匀，缝合的肌腱受力均匀。缝线松紧度调整后，将外排锚钉锁紧，术毕。术后：由同一名康复技师对所有患者实施康复治疗，患肩在支具辅助下外展、固定。麻醉苏醒后，适当进行手指关节、腕关节的主动伸屈锻炼，术后次日行被动外展、外旋、前屈、后伸等锻炼，后期随着关节功能的改善，逐步加大锻炼力度。

1.3观察指标 术后随访12个月，分别采用美国肩与肘协会评分(ASES)〔4〕与美国加州大学肩关节评分(UCLA)量表〔5〕评估患者肩关节功能，运用视觉模拟评分法(VAS)量表〔6〕评估患者手术前后肩关节疼痛程度。比较两组术后再撕裂发生率。①ASES量表主要包括患者自我评估疼痛、肩关节稳定性、生活功能、肩关节活动范围、肌力等项目，总分100分，分值与肩关节功能呈正相关，优≥90分，良80～89分，可70～79分，差<70分；②UCLA量表包括肩关节疼痛度、肩关节功能、前屈曲活动范围、前屈曲力量、患者满意度。总分35分，优34～35分，良29～33分，差28分及以下；③VAS评分：无痛为0分；轻微疼痛，可忍受为1～3分；疼痛明显，影响睡眠为4～6分；疼痛难忍，食欲、睡眠受到影响为7～10分。

1.4统计学方法 应用SPSS21.0软件行t、χ2检验。

2 结 果

2.1两组撕裂治疗效果比较 手术前，两组各撕裂程度ASES、UCLA、VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)。手术后，两组中度、重度、巨大撕裂ASES、UCLA、VAS评分与术前比较有统计学差异，且观察组ASES、UCLA明显高于对照组，VAS评分明显低于对照组(均P<0.05)。见表1。

2.2两组再撕裂发生率比较 观察组再撕裂发生率〔6例(12.50%)〕明显低于对照组〔14例(29.17%)，χ2=4.042，P=0.044〕。

表1 两组撕裂治疗效果比较分)

与手术前比较：1)P<0.05

3 讨 论

肩袖损伤的治疗手段包括手术治疗与非手术治疗，治疗目的均为减轻疼痛，改善肩关节活动功能。临床常见的非手术治疗主要有非甾体类药物、局部封闭、康复锻炼、物理疗法等，其治疗过程可分为3个阶段，初期以限制主动活动为主，在未造成疼痛的情况下，增加适当的被动活动；中期根据被动活动改善程度，开展肌力锻炼，后期则主要加强随访，避免肩关节功能萎缩〔7〕。尽管非手术疗法在早期肩袖损伤治疗中具有一定疗效，但难以实现根治的效果。

肩袖损伤的手术方式历经了多个发展时期，包括切开直视下手术、关节镜下辅助小切口、全关节镜下手术等，手术治疗效果较佳，可有效缓解疼痛，减轻肩关节功能障碍〔8〕。而目前临床对术式的选择尚未达成一致观点。全关节镜下修补术具有创伤小、恢复快、预后佳等优点，包括单双排锚钉、双排缝合桥修补术等多种术式，在肩袖损伤治疗中发挥着重要作用〔9〕。本研究结果表明双排缝合桥修补术治疗效果显著优于单排锚钉固定，能够有效改善患者肩关节功能，缓解疼痛。

单排锚钉固定技术的缺点在于，锚钉将肩袖分为两层，在肱骨大结节表面足印区固定，足印区覆盖面仅为71%，肩袖与骨面呈点接触，因而无法实现解剖愈合。锚钉于韧带止点处固定，其应力相对集中，易引起再撕脱〔10〕；另外，锚钉经缝线将韧带固定于骨面，不仅对韧带造成切割，高切迹缝线还可对肩峰形成撞击作用，故并不能有效减轻疼痛。双排缝合桥修补技术弥补了其他术式的诸多不足，通过将内排锚钉置于愈合区软骨边缘，外排锚钉固定愈合区外的皮质骨区，显著减少了拔钉的风险，同时增加接触面积，实现对大结节愈合区的彻底清创。内外排缝线呈桥接交叉状将肩袖压于骨面，起到均匀加压腱骨愈合区与完全覆盖足印区的效果，大大增强了抗剪切力与旋转力。此外，无需对外排锚钉打结，减少肩袖表面线结，缝合桥可通过抑制间隙形成，减少关节液渗入，达到促进腱骨愈合的目的〔11〕。目前常用的两种锚钉分别为钛金属锚钉与生物降解可吸收锚钉，钛金属为惰性金属，具有良好的稳定性，与组织相容性较好，但钛金属锚钉残留于骨骼中具有永久性，可吸收锚钉更加符合生物学原理，但部分研究对其强度提出质疑〔12〕。同时，锚钉的安放位置十分重要，安放时应确保位置准确，角度合适，并把握好锚钉拧入深度，以免因穿透骨皮质而引起血管神经损伤或锚钉松动。

1罗建成，王 波，魏增永，等.关节镜下缝合桥技术结合肱骨大结节钻孔治疗老年退变性肩袖损伤〔J〕.实用骨科杂志，2016;22(12):1146-7.

2张 磊，马 佳，刘劲松，等.老年人肩袖损伤特点及关节镜手术中期疗效〔J〕.中国微创外科杂志，2016;16(6):525-8，537.

3傅仰攀，黄长明，尹宗生.全肩关节镜与关节镜辅助治疗肩袖损伤的比较〔J〕.中国矫形外科杂志，2016;24(20):1839-43.

4Richards RR,An KN,Bigliani LU,etal.A standadized method for the assessment of shoulder function〔J〕.J Shoulder Elbow Surg,1994;3(6):347-52.

5Ellman H,Hanker G,Bayer M.Repair of the rotator cuff end-result study of factors influencing reconstruction〔J〕.J Bone Joint Surg Am,1986;68(8):1136-44.

6高万露，汪小海.患者疼痛评分法的术前选择及术后疼痛评估的效果分析〔J〕.实用医学杂志，2013;29(23):3892-4.

7姚晓滨.老年性肩袖损伤肩关节镜下修复术的临床研究〔J〕.中国老年学杂志，2015;35(21):6204-5.

8Mori D,Funakoshi N,Yamashita F.Arthroscopic lamina-specific double-row fixation for large delaminated rotator cuff tears〔J〕.Arthrosc Tech,2014;3(6):e667-71.

9任江涛，徐 丛.关节镜下缝线桥技术修复肩袖撕裂的缝合及固定方式研究进展〔J〕.中华骨科杂志，2016;36(7):443-8.

10朱雪坤，徐 斌，徐洪港，等.肩关节镜下单排缝合技术治疗不同程度肩袖损伤的效果评估〔J〕.现代生物医学进展，2016;16(7):1309-13.

11李进选，张 磊，刘劲松，等.关节镜下线桥技术治疗中老年人肩袖损伤〔J〕.中国骨伤，2015;28(10):951-4.

12黄成龙，潘界恩，蔡震海，等.关节镜下缝线桥技术治疗老年创伤性肩关节脱位合并肩袖损伤的疗效评价〔J〕.中国内镜杂志，2016;22(6):35-9.