脑内原发黑色素瘤伴出血1例

陈凡，耿任，李琮，高悦，陈大伟

（吉林大学第一医院 1.神经肿瘤外科，2.肾病科，吉林 长春 130021）

中枢神经系统原发性黑色素瘤（primary melanocytic neoplasms，PMN）起源于软脑膜黑色素细胞，临床少见，占中枢神经系统肿瘤的0.06%～0.10%[1]。而中间级别黑色素瘤国内外少见报道，合并出血者尚未见报道。吉林大学第一医院2016年2月收治1例，结合文献报告如下。

1 临床资料

男性患儿，8岁，右利手。主因突发右侧肢体活动障碍2 h入院。查体：神清语利，全身皮肤黏膜无黑色素痣及色素沉着，右侧肢体肌力0级，左侧肢体肌力V级，肌张力正常。头MRI显示：左侧基底节区见团块状混杂信号，大小3.6cm×2.4cm，T1加权像呈混杂信号，边缘呈高信号，T2加权像呈低及稍高信号，弥散加权像呈稍低及斑点状稍高信号，边缘高信号，增强扫描未见强化，左侧脑室受压变窄，中线结构大致居中（见图1、2）。

治疗经过：采用左侧顶叶入路，术中见肿瘤位于左侧基底节区，肿瘤周围存在新鲜出血，清除血肿后，见肿瘤呈灰黑色，质地韧，血供丰富，边界清，显微镜下将所见肿瘤分块切除，肿瘤内存在陈旧性出血。病理组织学显示：肿瘤细胞胞浆呈嗜酸性，无明显色素颗粒，可见中间级肿瘤细胞及其间质，肿瘤细胞显示异型性，核分裂突出（见图3）。免疫组织化学：GFAP（-），S-100（+），EMA（-），HMB45（-），Syn（-），Ki-67（+）（见图4）。病理诊断：中间级别黑色素细胞瘤，世界卫生组织分级Ⅱ级。患者术后3 d右侧肢体肌力Ⅰ级，7 d恢复到Ⅱ级，20 d恢复到Ⅲ级。患者住院21 d出院，未行放化疗，随访7个月时右侧肢体肌力基本恢复，现随访10个月，患者右侧肢体肌力完全恢复。

图1 术前核磁共振T1加权像

图2 术前核磁共振T2加权像

图3 肿瘤组织病理切片结果 （HE染色×400）

图4 S-100阳性细胞 （免疫组织化学法×400）

2 讨论

中枢神经系统PMN占黑色素瘤的1%，已经提出了关于黑色素瘤起源的几种组织基因学理论（中胚层起源，外胚层起源和神经源性起源），最近的理论表明胚胎发育过程中黑色素细胞致癌基因NRAS的过度表达是发病的原因之一[2]。SALAME等[3]提出诊断PMN的3个条件：皮肤和眼球无黑色素瘤；无黑色素瘤切除病史；其他部位无黑色素瘤转移。本例患者符合原发性。

中枢神经系统PMN的早期诊断较为困难，大多数PMN患者表现为颅内压升高（43%）、神经功能缺损（35%）、蛛网膜下腔出血（14%）或抽搐（12%）等特征[4]。

中枢神经系统PMN的MRI表现因黑色素含量不同而不同，可分为4型[1]：①黑色素型；②无黑色素型；③混合型；④出血型。MRI的T1像信号强度与肿瘤黑色素含量呈现正相关，而T2像信号强度则与肿瘤黑色素含量无相关。DOGLIETTO等[5]指出，MRI易受出血、水肿等因素影响，尤其是黑色素瘤容易出现卒中，干扰正常显像，无法单从MRI显像区分黑色素瘤的类型。血液中的很多物质都具有磁性，尤其是金属离子螯合物、血红蛋白等都可MRI顺磁性质子弛豫时间增长，因此发生出血时，可因肿瘤内含血量和吸收状态不同而存在不同的影像学表现[6]。笔者综合文献发现：黑色素瘤随肿瘤黑色素含量的增加，而越接近典型影像学表现，只有当黑色素细胞含量＞10%时，才会出现典型影像表现，即T1像高信号和T2像低信号，无色素型黑色素瘤受水肿、出血等因素干扰最重，无特异性表现。

黑色素瘤的诊断依靠病理和免疫组织化学法，光镜下恶性黑色素瘤显示细胞形态为多形性，排列紧密，细胞核未分化多见，凝固坏死者多见[7]。综合文献发现：中间级别黑色素瘤镜下无色素颗粒，肿瘤细胞虽显示异型性，但较恶性黑色素瘤程度轻，核分裂突出。免疫组织化学对于黑色素肿瘤有一定特异性，抗黑素瘤特异性单抗HMB45和s-100蛋白Melan-A，S-100蛋白和波形蛋白被认为是黑色素性肿瘤的生化标志物[4]。MIEDEMA等[8]认为核的大小是鉴别黑色素细胞分型的一种依据。检索文献发现已报道中枢神经系统中间级别黑色素瘤Ki-67≤5%，提示肿瘤低增殖。电镜下可见肿瘤细胞内有不同阶段的黑色素小体。

检索文献发现本病的治疗仍然以手术为主，在保全患者神经功能的情况下尽可能全切肿瘤，对于患者的预后至关重要。尽管有部分学者认为黑色素瘤具有放射抗性和化学药物抗性，但放化疗仍在PMN术后起一定作用，尤其是未能完全切除者，可给予全脑或局部放疗联合替莫唑胺或鞘内注射甲氨蝶呤+类固醇[4]。有报道指出甲基乙基酮抑制剂Cobimetinib与威罗菲尼合并用药有助于黑色素瘤患者获得更长久的无进展生存[9]。本例全切，术后7个月患者肢体肌力恢复，随访10个月未见复发，尚需长期进一步随访观察。

参 考 文 献：

[1]MA J, ZHANG Z, LI S, et al.Intracranial amelanotic melanoma:a case report with literature review[J].World Journal of Surgical Oncology, 2015, 13(1):1-7.

[2]PEDERSEN M.Primary melanoma of the CNS in children is driven by congenital expression of oncogenic nras in melanocytes[J].Cancer Discovery, 2013, 3(4):458.

[3]SALAME K, MERIMSKY O, YOSIPOV J, et al.Primary intramedullary spinal melanoma:diagnostic and treatment problems[J].Journal of Neuro-Oncology, 1998, 36(1):79-83.

[4]BALAKRISHNAN R, PORAG R, ASIF D S, et al.Primary intracranial melanoma with early leptomeningeal spread:a case report and treatment options available[J].Case Reports in Oncological Medicine, 2015, 2015(5):DOI:10.1155/2015/293802.

[5]DOGLIETTO F, COLOSIMO C, LAURIOLA L, et al.Intracranial melanocytic meningeal tumours and melanosis oculi:case report and literature review[J].BMC Cancer, 2012, 12(1):220.

[6]任爱军, 王亚明, 郭勇.椎管内原发性黑色素细胞肿瘤的MRI诊断[J].中华放射学杂志, 2008, 42(12):1249-1252.

[7]HATTORI Y, SENTANI K, HATTORI T, et al.Balloon cell malignant melanoma in a young female:a case report and review of the literature[J].Case Reports in Oncology, 2016, 9(1):262.

[8]MIEDEMA J, MARRON J S, NIETHAMMER M, et al.Image and statistical analysis of melanocytic histology[J].Histopathology,2012, 61(3):436-444.

[9]BOESPFLUG A, THOMAS L.Cobimetinib and vemurafenib for the treatment of melanoma[J].Expert Opinion on Pharmacotherapy,2016, 17(7):1005-1011.