彩色多普勒超声和VTQ技术对多形性腺瘤和腺淋巴瘤的鉴别诊断价值

蒋丽萍 周爱云

南昌大学第一附属医院超声科（南昌 330006）

涎腺肿瘤占头颈部肿瘤的3%，而腮腺肿块占 涎腺肿块的80%以上。腮腺肿瘤的组织类型复杂，4/5的为良性，以多形性腺瘤（pleomorphic adenoma，PA）最常见，腺淋巴瘤（adenolymphoma，AL）次之［1]，在60岁以上患者中AL最常见［2]，有消长史、吸烟史等临床特征。两者均首选外科手术治疗，主要并发症为面神经麻痹，其发生的概率随着切除的腮腺组织增多而增加，PA复发率达40%以上［3]，且恶变率达3%～4%，因此手术需要切除更大范围的腮腺组织，从而使面神经麻痹的可能性增加。为了减少此并发症的发生，术前对两者进行鉴别诊断较为重要。术前影像学检查方法主要有超声、CT和MRI等，但鉴别诊断较困难要因为PA主要由上皮组织、黏液组织和软骨样间质组成，因其病理组织成分比例不同，其影像学表现差异较大，而AL也因内部常出现感染、液化等使其影像表现较复杂。本研究旨在探讨彩色多普勒超声的量化指标阻力指数（resistance index，RI）、收缩期峰值速度（peak systolic velocity，PSV）和声辐射力脉冲成像（acoustic radiation force impulse imaging，ARFI）的 VTQ（virtual touch quantification）技术对涎腺PA和AL进行鉴别诊断，指导临床治疗。

1 对象与方法

1.1 研究对象收集2016年6月至2017年11月在我院就诊的腮腺肿块患者57例，其中53例为单侧腮腺单发肿块，3例为双侧腮腺单发肿块，1例为单侧腮腺2个肿块，共计肿块数61个。男/女比例为30：27，年龄19～88岁，平均（51.0± 16.9）岁，肿块最大直径7～45 mm。所有患者均无干燥综合征等涎腺弥漫性疾病、放化疗等病史。

1.2 仪器与方法仪器采用西门子Acuson s2000超声诊断仪，探头频率7～12 MHz。检查均由一名具有从事弹性超声工作2年以上经验的主治医师完成。首先，患者采用仰卧位，超声探头轻轻放置于涎腺表面，首先应用常规彩超扫查涎腺，清楚显示肿块内血流情况，参照Martinoli分级标准，将血流丰富程度分为4级：Ⅰ级，无彩色血流信号；Ⅱ级，单点血流；Ⅲ级，多点彩色血流信号或有管壁清晰的血管穿过肿块；Ⅳ级，肿块内见大量的血流信号。然后采用脉冲多普勒超声测量RI和PSV。然后启动ARFI中VTQ，测量肿块的剪切波速度（shear wave velocity，SWV）（感兴趣区大小5 mm×5 mm），并于同一深度测量肿块周边或对侧涎腺组织的SWV。以上VTQ的测量线避开经过囊变区、钙化和下颌骨等，测量均重复5次，并最终将中位数纳入统计分析。

1.3 统计学方法采用SPSS 21.0统计软件进行统计学分析，计数资料采用Fisher确切概率法，计量资料采用t检验，并绘制ROC曲线，比较各指标的鉴别诊断效能，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组61个肿块均手术证实或穿刺证实为42个PA和19个AL，而其中4例PA的SWV 5次测量均为“X.XX”而被排除，最终纳入统计的为57个肿块。

2.1 彩色多普勒超声结果PA组血流分级Ⅰ～Ⅱ级17个、Ⅲ～Ⅳ级21个，AL组血流分级Ⅰ～Ⅱ级3个、Ⅲ～Ⅳ级16个，两者差异有统计学意义（P＜0.05）。见图1、2。PA组的RI和PSV分别为（0.84± 0.14）和（11.0± 6.6）cm/s，而AL组的RI、和PSV分别为（0.73±0.14）和（14.2±5.2）cm/s。PA组和AL组间RI的差异均有统计学意义（P＜0.05），而两组间PSV的差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。RI的最佳截断值和曲线下面积分别为0.74、0.697，并以此鉴别诊断PA和AL的敏感度、特异度为74.1%、50%。

表1 PA组和AL组间RI和SWV对比Tab.1 The comparsion of RIand SWV between PA and AL±s

表1 PA组和AL组间RI和SWV对比Tab.1 The comparsion of RIand SWV between PA and AL±s

组别PA组AL组RI 0.84±0.14 0.73±0.14 PSV(cm/s)11.0±6.6 14.2±5.2 SWV(m/s)2.47±0.60 1.95±0.4最佳截断值P值0.74 0.020.126 2.09 0.006

2.2 VTQ技术结果PA组和AL组的SWV分别为（2.47±0.60）m/s和（1.95±0.41）m/s，两组的SWV均与正常涎腺SWV（1.51±0.27）m/s间差异有统计学意义（P＜0.05），两组间的差异亦有统计学意义（P＜0.05）。见表1。SWV的最佳截断值和曲线下面积分别为2.09 m/s、0.729，并以此鉴别诊断PA和AL的敏感度、特异度为63%、71.4%。见图3。

图1 PA肿块内部无血流信号（Ⅰ级）Fig.1 No blood flow signal in PA（grade Ⅰ）

若联合RI和SWV，其鉴别诊断的敏感度、特异度分别为88.9%（34/38）、57.9%（11/19）。

图2 AL肿块内部可见丰富血流信号（Ⅳ级）Fig.2 Rich of blood flow signal in AL（grade Ⅳ）

图3 RI和SWV对PA和AL的鉴别诊断ROCFig.3 ROCof RIand SWV in differential diagnosing PA from AL

3 讨论

众所周知，高频彩色多普勒超声是涎腺肿块的首选影像学检查方法，PA和AL间血流丰富程度、RI和PSV具有一定的差别，但是是否具有统计学差异有待进一步研究。超声弹性成像是一种评价组织硬度的超声检查技术，其对乳腺、甲状腺等脏器肿瘤的良恶性鉴别的价值较高，在干燥综合征涎腺病变的病程发展评价方面的价值已得到认可［4]，而ARFI中的VTQ 可以量化组织硬度，其对涎腺部分肿瘤的鉴别诊断价值也得到了认可，涎腺各肿瘤间SWV的最佳截断值为新的研究目标。彩色多普勒超声可显示肿瘤内部血流情况，并可根据血流分布情况对其进行分级，本研究中AL组血流分级明显高于较PA组（P＜0.05），前者血流较丰富，这与以往的研究及报道一致，血流分级可以用于PA和AL的鉴别诊断。李锐等［5]研究结果腮腺良性肿瘤的血流分级多为Ⅰ～Ⅱ级，而本研究中AL的血流分级以Ⅲ～Ⅳ级为主，两者研究结果不完全一致，可能是李锐等［5]研究对象除了肿瘤性病变，还包括了炎症等良性非肿瘤性病变，而本研究的研究对象只有良性肿瘤性病变PA和AL。而彩色多普勒中的量化指标PSV和RI的测量受超声设备和操作者影响较小，对肿瘤有一定的鉴别诊断价值，经常用于浅表器官及卵巢肿瘤的良恶性鉴别，其对涎腺良肿瘤有鉴别诊断价值也有报道［6-7]。刘连凤等［8]研究结果中分别以PSV＞23.8 cm/s为良恶性肿瘤的诊断标准，本研究中PA和AL组间的PSV差异无统计学意义（P＞0.05），PSV不能用于两者的鉴别诊断，但有3例PA的PSV＞23.8 cm/s，而所有AL肿块均PSV＜23.8 cm/s，因此PA有较高PSV的可能。刘连凤等［8]研究结果除PA之外，以RI≥0.68鉴别诊断腮腺良恶性肿瘤的敏感度和特异度分别为73.3%、85%，并没有统计分析PA和AL组间RI的差异是否有统计学意义。本研究中PA与AL间RI的差异有统计学意义（P＜0.05），且PA的RI相对较高，RI的高低对PA及AL具有鉴别诊断意义，由此绘制ROC曲线，最终得到最佳截断值为0.74，并以此鉴别诊断PA和AL的敏感度、特异度为74.1%、50%，特异性欠佳，其曲线下面积仅为0.697。因此，可以推断在彩色多普勒超声中血流欠丰富、RI较高的腮腺良性肿瘤偏向考虑为PA，而血流信号较丰富、RI较低的偏向考虑为AL。

在涎腺肿瘤中，弹性超声技术不仅应用于良恶性肿瘤的鉴别［9]，还用于PA和AL的鉴别诊断［1，9]，虽应用了不同类型的弹性超声，但研究结果均表明PA较硬，甚至与恶性肿瘤难于鉴别，这可能是因为PA的病理组织成分包含了软骨样间质。本研究结果同样发现PA组和AL组的SWV差异有统计学意义（P＜0.05），说明VTQ技术能用于PA和AL的鉴别诊断。且ROC曲线显示SWV的最佳截断值和曲线下面积分别为2.09 m/s、0.729，由此显示VTQ技术鉴别诊断PA和AL的敏感度、特异度为63%、71.4%，诊断效能欠理想。这与YU等［9]的研究结果相似，其最佳截断值和曲线下面积分别为2.03 m/s，0.89，鉴别诊断PA和AL的敏感度、特异度达86.7%、87.5%，诊断效能更佳。而DUMITRIU等［10]的研究采用实时组织弹性成像，其结果不认为弹性超声可以鉴别PA和AL，可能是因为相对于ARFI技术，实时组织弹性成像不能定量分析、更多的手法依赖性、欠准确。本研究中1例PA因SWV 5次测量均为“X.XX”而被排除，分析原因可能为［11]：（1）肿块内部组织的不均质性吸收了超声能量；（2）超声束在肿块与涎腺组织间的界面处发生了全反射。

综上所述，PA和AL组间的血流分级、RI和SWV差异有统计学意义，具有鉴别诊断价值。但后两者的诊断效能欠理想，但是如果舍弃诊断的特异度，联合两者可使诊断的敏感度高达88.9%。因此彩色多普勒超声和VTQ技术对PA和AL具有鉴别诊断价值，有助于指导临床治疗。但本研究中AL病例数较少，需在今后的研究中增加病例数进行深入研究。另外，本研究并没有将其他涎腺的PA纳入研究中，所有涎腺中的PA的SWV与AL的差异是否有统计学意义乃下一步研究目标。