复方黄柏液涂剂保留灌肠治疗湿热下注型肛窦炎临床观察

张鑫龙，石 健，武 岳，李晓博，叶九林，解伟华，卢灿省

(1.安徽中医药大学研究生院，安徽 合肥 230012；2.安徽中医药大学第一附属医院肛肠科，安徽 合肥 230031；3.安徽中医药大学第二附属医院，安徽 合肥 230061)

肛窦炎又称肛隐窝炎，是发生于齿状线附近肛窦、肛门瓣以及肛腺的急、慢性炎症，是一种重要的潜在性感染灶，临床上80%以上肛门直肠病变，特别是肛周脓肿、肛瘘等疾病与本病的发生发展密切相关。可见积极治疗肛窦炎对于预防治疗其他肛门疾病有重要意义。本研究采用病例对照试验观察复方黄柏液涂剂保留灌肠治疗肛窦炎的疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 诊断标准 参照《中国肛肠病学》[1]和《中医肛肠科学》[2]中有关肛窦炎的诊断标准，采用临床症状、直肠指诊以及肛镜检查等相结合的诊断标准：

临床症状：肛门坠胀、排便不尽、肛内异物、肛内虫蚁蠕动、肛周隐痛不适、肛周灼痛或刺痛感，以及肛周瘙痒、潮湿(有其中1项及以上症状)。

直肠指诊：指诊可感知括约肌紧张或肛内灼热感，肛隐窝及相邻的肛乳头触痛或压痛，或可触及硬结。

肛镜检查：镜下可见病变肛隐窝深陷，肛窦、肛瓣充血、水肿，可同时伴有黏液或者脓性分泌物。

湿热型：肛门坠胀、灼热感，肛门隐痛，或伴有肛周瘙痒，肛镜下可见肛隐窝焮红，指诊肛内温热感较强，病变肛隐窝处有触痛，舌红，苔黄腻，脉弦数或滑数。

1.2 纳入标准 符合诊断标准并且中医辨证属湿热下注型者；年龄15～60周岁者；接受保留灌肠治疗并签署知情同意书者。

1.3 排除标准 肛窦炎合并有肛乳头瘤、肛管炎、直肠炎、肛裂、肛周脓肿、肛瘘以及直肠肿瘤等其他肛门直肠病患者；有严重的心脑血管疾病、肝肾功能不全、全身免疫性疾病以及精神疾患者；对灌肠药物过敏者；男性合并有前列腺炎等泌尿系炎性疾病者，女性合并有妇科炎性疾病者；妊娠、哺乳期者。

1.4 一般资料 选取安徽中医药大学第一附属医院肛肠科门诊自2017年2月至2018年1月肛窦炎(湿热下注型)患者60例，采用随机分组法分为试验组和对照组。试验组30例，男12例，女18例；年龄16～54岁，平均年龄(33.07±10.81)岁；平均病程(2.57±1.42)年。对照组30例，男14例，女16例；年龄19～59岁，平均年龄(34.73±10.63)岁；平均病程(3.08±1.21)年。两组性别、年龄、病程比较，差别均无统计学意义(性别：χ2=0.271，P=0.602；年龄：t=-0.602，P=0.550；病程：Z=-1.428，P=0.153)，具有可比性。

2 方法

2.1 治疗方法 治疗前嘱患者排空大小便，清洗肛周，取左侧卧位。试验组使用复方黄柏液涂剂(由山东汉方制药有限公司生产，由金银花、蒲公英、连翘、黄柏、蜈蚣组成，国药准字号为Z10950097，批号1208301，每瓶100 mL)保留灌肠。无菌注射器抽取复方黄柏液30 mL，加热至38～40 ℃后连接一次性吸痰管，前端涂抹适量润滑剂，嘱患者张口呼吸、肛门充分放松后，吸痰管前端插入直肠内5～7 cm，将药物缓慢推入。对照组予以庆大霉素[国药准字 H20045466，上海现代哈森(商丘)药业有限公司，每支2 mL，含庆大霉素8万U]16万单位和奥硝唑(国药准字 H20020029，南京圣和药业有限公司，每瓶100 mL)26 mL，配制混合液约30 mL，保留灌肠。两组均每晚睡前保留灌肠，灌肠后保持体位10 min以上，药液保留至次日凌晨。7 d为1个疗程，共治疗4个疗程。治疗期间，均嘱咐患者保持心情愉畅，禁食辛辣刺激食物，禁止抽烟饮酒。

2.2 观察指标及评分标准 参照国家中医药管理局《中医肛肠科病证诊断疗效标准》，结合患者临床症状以及肛镜检查，对肛门疼痛、坠胀、瘙痒，肛隐窝充血、水肿进行量化评分，以判断临床疗效。①肛门疼痛：0分，肛门无疼痛感；1分，轻度疼痛，临床无需处理；2分，中度疼痛，尚可忍受，一般解热镇痛药即可缓解；3分，重度疼痛，表情痛苦，不可忍受，且伴有放射性疼痛，常需特效止痛药。②肛门坠胀：0分，肛门无坠胀感；1分，轻度坠胀，肛门偶有坠胀感，无排便不尽感；2分，中度坠胀，肛门坠胀感时轻时重，劳累后加重，有排便不尽感；3分，重度坠胀，坠胀感明显，便意频繁，休息后不能缓解。③肛门瘙痒：0分，无瘙痒；1分，轻度瘙痒，偶感肛门瘙痒不适，对工作学习影响不大；2分，中度瘙痒，瘙痒时轻时重，勉强忍受，发作时影响正常的工作学习，不影响睡眠；3分，重度瘙痒，肛门瘙痒剧烈，不可忍受，影响正常的工作学习以及睡眠。④肛隐窝充血水肿：0分，无充血水肿；1分，轻度充血水肿，无触痛；2分，肛隐窝中度充血水肿，隐窝深陷色红，或有触痛；3分，隐窝重度充血水肿，伴有糜烂或出血点，明显触痛。

2.3 疗效判定标准 疗效指数=(治疗前总积分-治疗后总积分)/治疗前总积分×100%。痊愈：临床症状消失，直肠指诊、肛镜检查未有明显异常，疗效指数≥90%；显效：无明显临床症状，直肠指诊以及肛镜检查较治疗前好转，60%≤疗效指数<90%；无效：临床症状无明显改善甚至加重，疗效指数<60%。

3 结果

3.1 治疗前后症状总积分和肛门疼痛、坠胀、瘙痒、肛隐窝充血水肿积分比较 治疗前两组症状总积分和疼痛、坠胀、瘙痒、充血水肿积分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；与治疗前比较，两组治疗后症状总积分和疼痛、坠胀、瘙痒、充血水肿积分均明显降低(P<0.05)。试验组症状总积分和坠胀积分降低程度明显大于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组治疗前后症状总积分和肛门疼痛、坠胀、瘙痒、充血水肿积分比较

注：与治疗前比较，*P<0.05；与对照组比较，#P<0.05

3.2 两组临床疗效比较 两组临床疗效分布比较，差异有统计学意义(P<0.05)，结合平均秩次可以认为试验组临床疗效优于对照组。见表2。

表2 两组临床疗效比较

3.3 两组不良反应比较 治疗观察过程中，对照组有4例出现大便次数增多现象，2例恶心欲呕，均未影响正常治疗；试验组未有明显不适症状者。

4 讨论

肛窦位于直肠与肛管交界的齿线附近，由直肠腔内垂直的黏膜皱襞(即肛柱)之间以及褶皱下端相互之间借半月形黏膜皱襞(即肛瓣)相连形成的袋状小窝。部分肛窦通过肛腺导管，一端与肛腺相连，静息状态肛窦口是关闭的，排便时肛腺分泌的黏液可通过肛窦排出，起到润滑大便、保护肛管的作用，同时细菌、粪渍也无法进入肛窦。当机体罹患便秘、腹泻、肠炎等肠道疾病时，肛窦以及周围肛瓣、肛乳头等组织受到损伤，粪便、致病菌容易滞留肛窦内，形成感染源，长此以往导致肛窦炎。同时，感染源可以通过肛腺导管逆向引起肛腺导管及肛腺的感染，进而会加重肛窦炎症状，甚至形成肛周脓肿或肛瘘等其他肛门直肠疾病[3]。

肛窦炎是临床上较常见的一种肛肠科疾病，女性多发于男性，其主要临床症状有：肛门坠胀、疼痛，排便时加重，或排便不尽感，严重时可出现会阴、骶尾部、臀部、大腿内侧等处的放射痛；可有肛门灼热、肛周瘙痒潮湿。肛门指诊可发现肛窦硬结，可有压痛或触痛，肛温增高，疼痛时可伴有括约肌紧张。肛镜检查可见隐窝深陷，肛窦、肛瓣处充血水肿，甚者糜烂出血，窦口有黏液或脓液溢出，可伴有肛乳头肥大。

肛窦炎在中医学中没有相应的病名，可归属于中医“脏毒”范畴。《三因极一病证方论》论述：“肠风脏毒，自属滞下门”。明代李梴在《医学入门》中记载:“自内伤得者曰脏毒，积久乃来”。此病的发生多由于饮食不节(洁)，嗜食肥甘厚腻及辛辣刺激之品，致使湿热内生，浊气下注大肠肛门；或大便干燥，临厕怒挣，肛管损伤，湿毒热结，气滞血瘀，肠脉闭塞而成；或虫积寄生，热毒不散，湿热内生，下注肛门；或因素体虚弱，中气不足，久之肺肾阴亏，湿热之邪乘虚而下，蕴久而成。

庆大霉素属于氨基糖苷类抗生素的一种，主要作用于细菌体内核糖体，抑制其蛋白质合成，并且破坏细菌细胞膜的形成，具有广泛的抗菌谱，尤其适用于大肠杆菌、痢疾杆菌等革兰氏阴性菌引起的感染。奥硝唑对肠道内厌氧菌具有较强的抑制作用，且相对于甲硝唑不良反应更少[4]。

复方黄柏液涂剂(原“复方黄柏液”)是由山东汉方制药有限公司生产的中成药制品，主要配方是由连翘、黄柏、金银花、蒲公英、蜈蚣等中草药组成。方中连翘为疮家圣药，味苦、微寒，具有清热解毒、散结消肿之功效。药理学研究发现其主要有抗炎、抗菌、解热、抗内毒素等作用[5]。黄柏味苦、性寒，具有清热燥湿、泻火除蒸、解毒疗疮之功。药理学研究表明，黄柏具有抗菌、抗炎、增强免疫和抗溃疡作用[6]。金银花味甘、性寒，具有清热解毒、补虚疗风、凉血止痢的功效，有很好的解热、抗炎、抗菌作用。蒲公英味苦甘、性寒，具有清热解毒、消痈散结、利湿消肿作用，可治疗多种炎症。蜈蚣味辛、性温，有攻毒散结、通络止痛之功效，具有明显镇静、镇痛、解痉和抗炎作用，可有效缓解肛窦炎症状。同时蜈蚣水提物能显著提高机体内巨噬细胞的活性，增强其Fc受体作用，从而改善肠道内免疫功能[7]。诸药合用，具有清热祛湿、活血止痛、解毒消肿之功效，可以促进破损肛窦的修复。研究表明，复方黄柏液涂剂具有广谱抗菌作用，对金黄色葡萄球菌、白色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、甲型链球菌、化脓性链球菌、乙型链球菌等具有显著的抑菌效果[8]。其原理主要是抑制感染细菌的呼吸及抑制其RNA合成，消除水肿，加快受损肛窦糜烂面干燥，促进新生组织的生长。同时，复方黄柏液可增强巨噬细胞的吞噬活性、增强机体的非特异性免疫能力、减轻局部炎性反应强度[10]。

现代医学指出，直肠给药是除口服、注射等给药方式外第三种重要的给药方式[9]。药物主要通过3种方式[11]经直肠吸收。①药物进入直肠后，通过直肠中静脉、下静脉以及肛管静脉吸收，直接进入体循环，可以避免肝脏的首过效应，提高药物在体内的有效浓度，同时可避免药物对胃肠道的刺激。②药物通过直肠上静脉吸收，通过门静脉系统进入肝脏，而后循环全身。③药物也可以经直肠淋巴细胞吸收，通过乳糜管、胸导管途径进入血循环。中医对于保留灌肠有着独特的理论依据，早在《伤寒论》中就有“导法”的记载[12]，肺与大肠相表里，从生理角度来说，肛门直肠同大肠一样，是大肠的延续。保留灌肠后，一方面药物经肛门、直肠吸收，直接作用于肛窦处，起到治疗作用；另一方面，在经络的作用下，借助肺与大肠(肛门、直肠)相表里的关系，药物可上输于肺，通过肺的宣发肃降功能，散布全身，从整体来调节全身机体功能，驱邪外出，扶助正气，从而达到更广泛的治疗目的。

本次临床观察表明，复方黄柏液涂剂与庆大霉素和奥硝唑保留灌肠，均可明显改善肛窦炎的临床症状，且试验组临床疗效优于对照组。两组肛窦炎患者肛周疼痛、瘙痒以及隐窝处充血、水肿症状明显减轻，但对照组患者坠胀改善不明显。同时对照组不良反应要高于试验组。

综上所述，复方黄柏液涂剂保留灌肠对于治疗湿热下注型肛窦炎具有较好的临床疗效，且不良反应较少，适合临床应用。肛窦炎其他证型的治疗以及涂剂保留灌肠的远期疗效还有待进一步临床研究。