不同手法推拿天河水穴对外感患儿的即时退热效果比较

徐士象

(江苏省中医院，江苏 南京 210029)

天河水是小儿推拿临床最常用的清热特定穴之一，具有“取凉退热”之效。有关本穴的操作手法，历代医籍中记载颇多，笔者临床应用清天河水、取天河水、打马过天河3种手法治疗小儿外感热证，并观察其即时退热效果，现总结如下。

1 临床资料

1.1 诊断标准

1.1.1 中医诊断标准 参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》中小儿外感发热的诊断要点[1]拟定小儿外感发热的诊断标准。①以发热恶寒、鼻塞流涕、喷嚏等症为主，多兼咳嗽，可伴呕吐、腹泻或高热惊厥；②四时均有，多见于冬春，常因气候骤变而发病；③白细胞总数正常或减少，中性粒细胞减少，淋巴细胞相对增加，单核细胞增加。

1.1.2 西医诊断标准 参照戴万亨主编的《诊断学基础》中发热的分级标准[2]拟定小儿发热的诊断标准。①低热：体温37.5～38 ℃；②中等度热：体温38.1～39 ℃；③高热：体温39.1～41 ℃；④超高热：体温41 ℃以上。本研究选取低热、中等度热和高热患儿为研究对象。

1.2 纳入标准 ①符合以上诊断标准；②年龄7周岁以下；③病程≤3 d，确诊后未接受其他治疗方案；④受试患儿监护人知情同意。

1.3 排除标准 ①重度营养不良，或伴其他严重全身性疾病者；②已接受其他有关治疗；③合并其他疾病，可能影响本研究观测指标。

1.4 一般资料 94例病例均为2016-2017年江苏省中医院推拿科门诊就诊的外感发热患儿，被随机分为清天河水组、取天河水组及打马过天河组。

其中清天河水组32例，男18例，女14例，平均年龄(3.06±2.71)岁；取天河水组31例，男16例，女15例，平均年龄(3.10±2.50)岁；打马过天河组31例，男17例，女14例，平均年龄(2.90±3.02)岁。3组患者性别、年龄比较，差异均无统计学意义(性别：χ2=0.143，P=0.931；年龄：F=0.121，P=0.886)，具有可比性。

2 方法

2.1 治疗方法 按照文献[3]的方法进行操作，3组均操作30 min。

2.1.1 清天河水组 患儿取坐位或仰卧位，术者坐其身前侧，用大指或食、中指指面自患儿总筋穴沿天河水穴自上而下推至洪池穴。

2.1.2 取天河水组 患儿取坐位或仰卧位，术者坐其身前侧，用大指或食、中指指面蘸凉水自患儿洪池穴沿天河水穴自上而下推至内劳宫，同时配合向手法操作方向轻轻吹气。

2.1.3 打马过天河组 患儿取坐位或仰卧位，术者面对患儿取坐位，用一手捏住患儿四指，掌心向上，用另一手的中指面运内劳宫后，再用食、中、无名三指由总筋起沿天河水密密弹打至洪池穴，边弹边轻轻吹凉气。

2.2 指标观察方法

2.2.1 体温测定 分别于治疗前，治疗后1、3 h，采用水银体温计测定患儿腋下体温。

2.2.2 症状分级量化评分 治疗前，治疗后1、3 h，分别进行症状分级量化评分，见表1。

2.2.3 安全性观察 治疗期间随时记录3组患儿可能出现的不良反应，并根据不良事件评分表进行评分，见表2。

表1 症状分级量化表

表2 不良事件评分表

3 结果

3.1 3组患儿治疗前后体温比较 治疗前3组体温比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。治疗后1 h，打马过天河组患儿体温较治疗前明显降低(P<0.05)，其余两组未见明显变化(P>0.05)；治疗后3 h，3组患儿体温均较治疗前明显降低(P<0.05)。治疗后1 h，3组体温差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后3 h，打马过天河组患儿体温明显低于清天河水组和取天河水组(P<0.05)。见表3。

表3 3组患儿治疗前后体温比较

注：与打马过天河组比较，*P<0.05；与治疗前比较，#P<0.05

3.2 3组患儿治疗前后症状总积分比较 治疗前3组患儿症状总积分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。治疗后1 h，打马过天河组症状总积分较治疗前明显减少(P<0.05)，其余两组症状总积分无明显变化(P>0.05)；治疗后3 h，3组症状总积分均较治疗前明显减少(P<0.05)。治疗后1 h，3组症状总积分差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后3 h，打马过天河组症状总积分明显少于清天河水组和取天河水组(P<0.05)。见表4。

表4 3组治疗前后症状总积分比较

注：与打马过天河组比较，*P<0.05；与治疗前比较，#P<0.05

3.3 3组不良事件积分比较 清天河水组、取天河水组4种不良事件积分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；打马过天河组皮损程度、皮损数量、刺激性反应、色素沉着积分均明显少于其他两组(P<0.05)。见表5。

4 讨论

小儿特定穴是指小儿推拿治疗中独有的穴位，呈点、线或面分布。天河水位于前臂掌侧正中，从腕

表5 3组不良事件积分比较

注：与打马过天河组比较，*P<0.05

横纹至肘横纹，《幼科推拿秘书》记载：“天河水，从坎宫小天心处，一直到手弯曲池。”本穴有清热、安神、泻火等作用，是小儿推拿手法中最常用的清热穴位之一。刘凯等[4]基于数据挖掘技术，发现天河水穴是推拿治疗小儿外感发热应用频次最高的穴位，证明本穴退热效果显著。

天河水穴在《小儿按摩经》《厘正按摩要术》《幼科铁镜》等诸推拿医籍中均有记载，操作手法名目繁多，但归纳起来无非三类：一是向心推，如清天河水；二是离心推，如取天河水；三是击打，如打马过天河。本研究尝试通过观察清天河水、取天河水、打马过天河3种手法的退热效果，以进一步揭示天河水穴的主治功用及其作用机制。

研究发现，3种推拿手法均能起到退热效果，其中打马过天河在降低患儿腋下体温及症状总积分方面均优于其他两组，治疗后1 h患儿体温较治疗前降低，治疗后3 h明显降低；清天河水、取天河水在治疗后3 h才出现体温下降，两种手法比较，在患儿腋下体温及症状总积分方面差异均无统计学意义。其原因应与刺激量有关。

对天河水穴退热机制的探讨，中医学一般认为和本穴位置和形态相关。天河水穴起于手掌面坎宫小天心处，可通过调整坎宫之水，从而达到平衡火热的功效。如清天河水手法可以促进水出坎宫以解表热，取天河水手法可以促进水归坎宫以解里热[5]。除此之外，也有人认为本穴位于手厥阴心包经，此经穴位多有治疗热性病证的功效，而天河水穴较一般经穴面积大、线路长，故对机体的刺激更加强烈，因此退热效果更佳[6]。

而现代医学研究则多从神经反馈调节入手，推测退热的机制在于穴位对手法刺激的信号反馈参予体温调节的某个环节。如董新民等[7]通过观察退热中枢机制及穴位感受系统的关系，提出推拿退热的机制主要是传入信号拮抗致热原对中枢温度敏感神经细胞活动的影响。现代神经生理学研究提示，重、急、短、快且有间断的刺激对中枢神经系统为兴奋性刺激，对周围神经系统则为抑制性刺激[8]。3种手法比较，打马过天河更具有上述特点，因此可推测天河水穴退热机制与兴奋退热中枢神经有关。

除此之外，手法的刺激量可能是影响退热效果的因素之一。临床观察发现，退热较快的患儿，多数在操作部位有出痧现象。现代研究认为，出痧的机制多为刺激局部的血液循环，增加组织血流量[9]。推拿天河水穴时，操作时在最初数分钟就会出现皮肤发红、出痧等情况，继续手法操作，出痧会越来越明显。尤其是打马过天河，击打法刺激性大，渗透性强，往往出现类似刮痧样的痧象[10]，因此临床观察本手法退热效果显著。虽然打马过天河手法出痧较重，易造成皮损，但停止操作患儿无明显不适，1～2 h后痧点可自行消失，因此安全性尚属可靠。

综上所述，天河水穴的退热机制在于通过重、急、短、快且有间断的手法刺激，通过神经感觉系统形成冲动传入信号，从而影响体温调节中枢，进而使内分泌腺、皮肤和汗腺等效应器发生改变，调整机体的产热过程和散热，最终使体温恢复正常。