浅谈临床路径式教学法在肾内科实习中的应用

黄 丽

（广州医科大学附属第三医院，广东 广州 510150）

肾脏病学是一门专业性较强，同时涉及全身多器官、多系统，相对复杂，综合性较强的学科，对于实习学生来讲难度较大。而实习学生在肾内科轮转时间一般仅有一个月，学生如何在短时间内掌握肾脏疾病的重点内容及诊疗规范、带教教师如何提高教学效果，是肾内科临床教学工作中值得思考和亟待解决的问题。临床路径（Clinical Pathway，CP）指医院中一组医护人员对某种疾病进行监测、治疗、康复与护理，制订的有时间性及严格顺序的诊疗计划，以加快患者康复及节约资源，使患者得到最好的医疗服务，临床路径的实施是国内外临床工作的发展趋势[1-3]。将临床路径理念融入临床教学中，以临床路径为平台，对医院临床实习学生进行教学的方法称为临床路径式教学法[4]。2014年我院将临床路径式教学法引入肾内科实习教学中，取得了良好的效果，现对其进行总结，为今后的临床教学提供参考和借鉴。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年6月至2017年6月在我院实习的120名临床医学生作为研究对象，采用随机数字表法分为两组，各60例。传统组中男性35例，女性25例，年龄22～24岁，平均年龄（23.42±1.05）岁；CP 组中男性 32 例，女性 28 例，年龄 22～25岁，平均年龄（23.31±0.86）岁。两组对象在性别、年龄、学历、实习时间方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

两组对象均根据实习计划进入肾内科轮转实习，轮转时间均为1个月，带教教师均为肾内科高年资主治医师或副主任医师。

1.2.1 传统组 采用传统临床轮转带教法：实习医生进入科室，由带教教师对科室内的相关情况进行介绍，根据教学大纲要求，按临床常规模式收治患者，按诊疗计划进行日常三级查房及教学查房，统一组织出科考试。

1.2.2 CP组 采用CP教学法：（1）以肾病综合征为例，由带教教师向学生介绍CP管理的相关背景资料、国内外实施现状和经验以及肾病综合征的CP管理内容。（2）带教教师向实习学生提供1例肾病综合征患者的CP治疗单，根据CP设定的肾病综合征患者的检查、诊断、鉴别诊断、治疗、院外随访等固定流程进行拓展性提问，如：肾病综合征临床诊断标准是什么？继发性肾病综合征的原发病有哪些？全身查体的重点是什么？与诊断相关的辅助检查主要有哪些？如何制订治疗方案？治疗的基本原则是什么？肾活检的指征有哪些？出院后如何随访？（3）实习学生熟悉肾病综合征的CP治疗单后，结合掌握的关于该疾病的基本知识，认真查阅教科书及参考文献，理解和消化CP内容，对带教教师提出的问题给出自己的答案，在这个过程中有意识地培养学生独立思考的能力，建立诊治肾病综合征的临床思路。（4）实习学生对所管理的肾病综合征患者亲自询问病史、查体，了解患者的实际发病过程，增加对该病的感性认识，按CP治疗单制订的医患沟通同意书与患者进行沟通，重点将实施临床路径的意义及整个治疗过程中可能出现的情况向患者介绍，亲身实践关爱患者的人文理念和医患沟通技巧。（5）实习学生按CP治疗单要求，全程负责患者的诊疗过程，包括各项检查、用药、出院医嘱及随访等。通过临床实践，了解各项相关检查的临床意义及该患者可能存在的并发症，分析患者阳性症状和体征的临床意义，培养学生的临床技能和临床思维能力。（6）在查房时，带教教师按照预留问题让实习学生逐个汇报，其他学生进行补充及纠正，注意按临床路径方向指导。（7）最后带教教师根据教学大纲要求和患者实际情况进行总结发言，阐明患者的主要矛盾和本次住院的应对措施，引导学生将理论知识运用到临床实践中，解决临床实际问题。一个月内，两组实习学生均按照相应的带教方法完成4种该科常见病及多发病的学习，包括尿路感染、肾病综合征、急性肾损伤、慢性肾衰竭。

1.3 评价指标

1.3.1 调查问卷 由内科教学小组、肾内科CP实施管理小组、内科学教研室共同制订调查问卷。调查内容重点是了解两种不同的教学方法在激发学生学习兴趣、培养学生临床思维、规范化诊疗及个体化诊疗、对带教教师授课满意度等方面的效果，并了解学生的反馈及建议。由专人进行调查问卷的发放和收集工作。

1.3.2 出科考试 两组结束轮转学习后，均参加由肾内科及内科教研室共同组织的理论知识、临床操作、病例分析、病历书写的考试。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组考试成绩比较

CP组理论知识、临床操作、病例分析及病历书写得分均高于传统组（P＜0.01），见表 1。

表1 两组考试成绩比较（±s，分）

表1 两组考试成绩比较（±s，分）

组别CP组传统组t值P值人数60 60--理论知识85.4±1.6 76.9±2.0 17.624＜0.001临床操作87.4±1.6 75.3±2.4 22.309＜0.001病例分析83.1±3.1 72.6±1.6 12.809＜0.001病历书写88.3±3.1 83.4±3.0 9.118＜0.001

2.2 两组实习效果及满意度比较

CP组在激发学习兴趣、培养临床思维、规范化诊疗、提高自学能力和解决问题能力、对带教教师的授课满意度均高于传统组（P＜0.05），但在个体化诊疗方面两组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表 2。

表2 两组实习效果及满意度比较（人）

3 讨论

临床路径是一种质量效益型的医疗管理模式，核心理念是实施标准化管理，提供科学规范的诊断与治疗，使医务人员能够系统掌握单一病种的诊断与治疗。国内自卫生部2009年10月公布《临床路径管理指导原则（试行）》后，在全国大型医院得到普遍应用。临床路径理念在国外早已应用在教学上，美国哈佛医学院首先将临床路径纳入教学计划[5]，显著提高了实习医师的临床动手能力。随着国内临床路径的实施，国内各大医院也逐渐将临床路径理念应用于医学教学领域[6-7]，但目前对于肾内科实行临床路径教学少有报道。我院肾内科使用临床路径管理后，逐步探索临床路径理念在肾内科带教中的应用效果。

（1）与传统见习教学模式相比，CP式教学法改变了“填鸭式”的教学模式[8]，指导教师建立规范的带教模式，使带教教师有了教学路径，可以有计划、有步骤地实施临床教学，提高了带教效率。对学生而言，有了学习路径，可以调动学习积极性，培养临床思维能力，提高分析问题、解决问题的能力。CP式教学为带教教师和医学生创造了一个优良的交流平台，以医学生为主体、带教教师为向导，有助于提高医学生独立学习的能力，促进带教教师与医学生的沟通，使医学生主动参与到讨论中，提高了教学质量[9]。

（2）临床路径式教学是基于循证医学的一种教学模式，以学生自主探索学习为主，有助于医学生将所学理论知识应用到临床实践中，培养医学生的探索能力，为医学生提供了一个良好的锻炼心理素质、团队精神、社会角色等的平台，为医学生进入临床工作奠定了良好基础[10-11]。

（3）本次研究结果显示，CP组出科考试中理论知识、临床操作、病例分析及病历书写成绩均高于传统组（P＜0.05），且在激发学习兴趣、培养临床思维、规范化诊疗、提高自学能力和解决问题能力、对带教教师授课满意度方面均优于传统组（P＜0.05）。

综上所述，与传统教学法相比，在肾内科实习教学中对实习生采用临床路径式教学法，不但可以提高教学质量以及医学生对教学的满意度，同时也提高了医学生的素质[12]。但是要注意，临床路径教学法也存在自身的局限性，临床上目前只有少数常见疾病可以实施临床路径，而更多的复杂疾病还无法建立临床路径，执行临床路径的疾病个体之间也存在一定的变异性，对于这些疾病，只能采取其他的教学模式。因此，临床路径式教学法不能作为医师培养的单一手段，必须与其他教学方法相结合，以达到更好的教学效果。