俯卧位通气联合雾化吸入治疗AECOPD的临床效果

崔轮盟 郭永波 谷明利

[摘要] 目的 观察俯卧位通气治疗AECOPD的临床效果。 方法 选取2015年10月～2017年5月转入ICU的AECOPD患者60例为研究对象，将其随机分成两组，其中实验组30例，给予俯卧位通气联合雾化吸入;对照组30例，给予仰卧位通气联合雾化吸入。监测动脉血氧分压（PaO2）、动脉血二氧化碳分压（PaCO2），氧合指数（PaO2/FiO2），生命体征进行监测;监测感染指标包括白细胞计数（WBC）、降钙素原（PCT）、患者痰液量和性状变化。 结果 两组间PaO2、PaO2/FiO2比较差异有统计学意义（P<0.05）;两组间WBC、PCT、痰液引出量比较差异有统计学意义（P<0.05）;两组有创呼吸机使用时间、ICU住院时间比较差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 俯卧位通气在改善AECOPD患者氧合、加速痰液引流方面优于仰卧位通气，有创呼吸机使用时间和ICU住院日有所缩短。

[关键词] 俯卧位通气;AECOPD;雾化吸入;动脉血氧分压;痰液;ICU住院时间

[中图分类号] R563.9          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2019）13-0083-04

[Abstract] Objective To observe the clinical effect of prone position ventilation in the treatment of AECOPD. Methods 60 patients with AECOPD who were transferred to the ICU from October 2015 to May 2017 were enrolled and randomly divided into the experimental group of 30 patients who were given the prone position ventilation combined with aerosol inhalation， and the control group of 30 patients who were given supine position ventilation combined with aerosol inhalation. The arterial oxygen partial pressure（PaO2）， arterial blood carbon dioxide partial pressure （PaCO2）， oxygenation index（PaO2/FiO2）， vital signs and the infection indicators including white blood cell count（WBC）， procalcitonin（PCT）， the changes of patients sputum volume and traits were monitored between the two groups. Results There were statistically significant differences in PaO2 and PaO2/FiO2 between the two groups （P<0.05）. The differences in WBC， PCT and sputum extraction were statistically significant between the two groups （P<0.05）. There were statistically significant differences in the inoperative ventilator use time and ICU hospitalization time between the two groups （P<0.05）. Conclusion Prone position ventilation is superior to supine position ventilation in improving oxygenation and accelerating sputum drainage in patients with AECOPD. And in the former case， the use time of invasive ventilator and ICU hospitalization day are shortened.

[Key words] Prone position ventilation; AECOPD; Aerosol inhalation; Arterial oxygen partial pressure; Sputum; ICU hospitalization time

慢性阻塞性肺疾病急性加重，简称慢阻肺急性加重（Acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）指的是臨床上呼吸症状急性加重，特别是呼吸困难、咳嗽、咳痰及咳脓性痰等症状加重，导致患者需要增加大量治疗费用。有26%～74%的AECOPD患者出现Ⅱ型呼吸衰竭及肺性脑病时需要进入重症医学科（ICU）给予有创机械通气治疗[1]，但是因为AECOPD合并呼吸衰竭患者的气道中存在大量痰液，且痰液黏稠，阻塞气道导致呼吸道不畅，引起呼吸衰竭、肺不张，如果不及时清除气道分泌物，可能导致病情加重，甚至威胁到患者的生命安全[2-3]。大部分患者病情加重由感染诱发，导致患者需要气管插管、呼吸机辅助呼吸，需要及时清除痰液，常规仰卧位机械通气患者痰液引流较差，感染控制时间长，因此，我院ICU病房选取了60例需要有创呼吸机辅助呼吸的AECOPD患者，采取俯卧位和仰卧位进行比较，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年10 月～2017 年5月本院ICU收治的AECOPD患者60例。将其随机分为两组，实验组30例，男13例，女17例，平均年龄（67.4±7.4）岁。对照组30例，男16例，女14例，平均年龄（62.3±4.3）岁。两组性别、年龄比较无统计学差异（P>0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准

符合慢性阻塞性肺疾病全球倡议中AECOPD定义[4]。本研究通过医院伦理委员会批准并与受试者家属签署知情同意书。排除标准：重症肺炎、肺纤维化、充血性心力衰竭、严重心律失常、肺栓塞、恶性肿瘤、有脑血管后遗症者、有颜面部损伤者。

1.3 方法

两组均行插管操作并应用呼吸机，在临床治疗前根据患者实际病情调整通气模式，将其设定为同步间歇指令通气（synchronized intermittent mandatory ventilation，SIMV）+压力支持通气（pressure support ventilation，PSV）+呼气末正压通气（positiveend expiratory pressure，PEEP）模式，同时给予右美托咪定镇静镇痛治疗，对呼吸无抑制作用，减少人机对抗。根据监测的血气结果，调整呼吸机参数，防止PaCO2下降过快。两组其他治疗包括：（1）西药：支气管扩张剂：β2-受体激动剂;（2）两组均给予雾化吸入：硫酸特布他林4 mL+布地奈德混悬液4 mL，3次/d;（3）抗菌药物：按照患者痰液特征的改变，开始抗菌药物治疗，再根据细菌学检查结果调整抗菌药物。对照组患者采取仰卧位机械通气治疗，患者与床面呈约30°以上。实验组为俯卧位，置软枕于头部垫高约25°，两手向上置于软枕，另于髋、膝、踝处置软垫。均为2次/d，2 h/次。俯卧位过程中随时监测生命体征，如有异常及时暂停俯卧位机械通气，实验组每次俯卧位过程中和之后给予清除痰液，同时记录两组患者在临床治疗前、拔出气管插管后、转出ICU时血气分析指标、痰液变化、感染指标等，记录患者有创机械通气时间和转出ICU时间。实时监测患者生命体征，在行俯卧位过程中如出现严重并发症停止行俯卧位通气治疗。

1.4 观察指标

（1）血气分析：采用雷度ABL-800血气分析仪，监测动脉血氧分压（PaO2）、动脉血二氧化碳分压（PaCO2），计算氧合指数（PaO2/FiO2）。（2）每天监测患者感染指标：白细胞计数（WBC）、降钙素原（PCT）、患者痰液量和性状变化，记录两组患者有创呼吸机使用时间和ICU住院时间。

1.5 统计学分析

采用 SPSS19.0 统计学软件进行统计学处理;计量资料以（x±s）表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组病例脱落情况

实验组出现严重并发症停止俯卧位治疗2例，放弃治疗2例;对照组放弃治疗2例。

2.2 两组血气分析结果比较

两组间拨出气管插管时PaO2、PaO2/FiO2比较差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.3 两组感染指标比较

两组WBC、PCT、痰液引流量比较差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.4 两组有创呼吸机使用时间、ICU住院时间比较

两组有创呼吸机使用时间、ICU住院时间比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

3 讨论

2017版GOLD将慢阻肺急性加重（AECOPD）定义简化为呼吸道症状的急性加重，导致额外的治疗，分为轻度和重度，重度者需住院治疗或在急诊就诊[5]。其中有大部分患者需要入住ICU进行有创机械通气治疗。AECOPD 会严重影响患者的生活质量、加速疾病的进展，患者有时需住院治疗甚至会发生死亡。为了规范慢阻肺急性加重的治疗，欧洲呼吸学会（ERS）和美国胸科学会（ATS）组织专家进行专题讨论，制定了 AECOPD 的治疗指南（简称 ERS/ATS 指南），并于2017年3月发表在 Eur Respi J上[6]，进一步规范了AECOPD的治疗。Decramer 等[7]指出60%～80%的AECOPD是由感染引起，积极有效的控制感染可以缩短病程，减少气管插管和有创机械通气治疗。合并呼吸衰竭、肺炎是AECOPD 患者死亡的独立危险因素，此类患者常伴有严重低氧血症，机械通气时间、住院时间均明显延长[8]，AECOPD患者大部分均是由感染诱发，患者痰液黏稠、量多，不易咳出，及时清除痰液，可以有效控制感染[9]。

严重AECOPD因痰液不能咳出，合并严重呼吸衰竭，不适合无创呼吸机辅助呼吸，需要进入ICU病房行气管插管或是气管切开，进行有创呼吸机辅助呼吸，改善氧合，需要辅助吸痰。这类患者需要长时间有创机械通气治疗，费用高、撤机困难、并发症多、病死率也高[10]。AECOPD患者由于气道相对狭窄，弹性减退，纤毛运动差，气道易充血，痰液阻塞不易咳出，引起缺氧及二氧化碳潴留，导致患者痰液分泌增多，纤毛运动功能失调，咳痰能力下降，病情进一步加重，表现为咳嗽、喘憋、气促、精神差或胸痛、胸闷等[11]。若不及时采取有效的临床救治，会对患者的生命产生极大的威胁。积极有效的寻找治疗方案，尽早脱机、拔管，减少呼吸机使用时间，减少ICU住院时间，对改善病情有重要意义。

俯卧位通氣能明显改善ARDS患者的氧合，其机制包括降低胸腔内压力梯度、促进分泌物引流以促进肺内液体移动等。与仰卧位相比较，俯卧位通气可以减少ARDS 患者肺泡的过度膨胀，并且能促进塌陷的肺组织的复张[12]。根据俯卧位的原理，可以进行体位引流，促进痰液流出，俯卧位可以应用于AECOPD患者。王天[13]对30例COPD患者应用俯卧位机械通气治疗2 h/d，得出结论，俯卧位机械通气氧合指标改善更为显著，俯卧位机械通气安全有效，更利于改善患者氧合状态，但关于每天俯卧位机械通气治疗最佳有效的时间、次数等指标，还待今后进一步研究。刘小毅等[14]对30例AECOPD有创通气患者采用侧卧位通气治疗，两组患者每2小时进行1次体位改变，3次体位改变为1个体位改变循环，研究表明，侧卧位能够有效改善动脉血气指标，降低Raw，缩短PIC窗时间、有创通气时间、机械通气总时间及住ICU时间。咳嗽、痰多、呼吸困难往往是慢阻肺急性发作时的主要症状[15]，主要是气道黏膜炎症和平滑肌痉挛的表现。此时通过合适的气道湿化、胸部物理治疗促进痰液的引流，雾化吸入支气管扩张剂以扩张气道，解除痉挛，缓解呼吸困难。AECOPD 患者支气管黏膜腺增生，腺管扩张，杯状细胞增生而致气道黏液分泌亢进，分泌物增加，常出现痰液阻塞气道，诱发和加重呼吸衰竭，雾化吸入最大的优点是药物可以较高浓度不经血液循环快速到达靶器官，与相应受体结合迅速起效，局部药物浓度高，治疗时间短，避免或减少了全身用药可能产生的不良反应[16]。俯卧位正压通气联合雾化吸入具有协同作用，可以充分稀释、引流痰液，改善氧合，缓解患者呼吸困难症状。本研究应用俯卧位通气明显改善患者氧合，利用体位引流，再加上雾化吸入等化痰措施，有效将气道深部的痰液排出，对于患者疾病的控制、病程的缩短等发挥了重要作用。但是在俯卧位通气过程中，有2例患者出现严重心律失常，停止治疗。俯卧位应用于ARDS时俯卧位最少12 h以上，才可以改善患者氧合状态，但因AECOPD患者存在右心功能衰竭，且年龄偏大，长时间采用俯卧位，极有可能出现心律失常、血流动力学恶化等并发症，但体位引流促进痰液排出的作用明显优于仰卧位通气。经呼吸机管道雾化吸入药物，雾化吸入时不需要中断呼吸机使用，呼吸机能产生持续气流，增加雾粒在肺泡沉积，从而提高了呼吸道内药物有效浓度，降低了非病灶处药物剂量水平，能迅速抑制病灶处炎症，改善患者的临床症状和检测指标[15]，俯卧位的同时进行雾化吸入，也起到稀释痰液，促进痰液的排出，起到了事半功倍的效果。本研究采用俯卧位4 h/d，出现2例心律失常，是否可以继续增加俯卧位时间，还有待进一步研究。

本研究利用俯卧位通气联合雾化吸入可以明显改善患者氧合状态，促进痰液排出，减少有创呼吸机使用时间和ICU住院时间，但因样本量偏少，对于AECOPD患者行俯卧位通气的最佳时间、可能出现的副作用等需要进一步研究，但可以明确一下，AECOPD患者行俯卧位通气可以明显促进痰液引出，可以在临床中开展。我们将会在今后的工作中继续研究俯卧位通气在AECOPD中的应用效果及可能出现的并发症，用于指导临床。

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（收稿日期：2018-12-03）