探讨CBL教学模式在儿科实习带教中的应用效果

杨丽芬，黎雅婷

（中山大学附属第三医院，广东 广州 515000）

儿科学是医学中最基本、最古老也是最重要的学科之一。然而由于儿科疾病复杂、症状多样，儿科病人沟通困难、采集病史不配合等，儿科医生在工作中面临的压力往往较其他科室医生更大。目前我国儿科医生短缺现象日益严重，据统计，我国每千名0～14岁儿童儿科执业（助理）医师为0.53人，与发达国家（0.83～1.3人）相比有较大差距[1]。实习医生是临床医生队伍的重要储备力量，实习带教效果直接影响临床带教的整体质量，同时也在很大程度上影响学生的学习兴趣以及将来的就业选择。因此，我们希望通过改变教学模式来培养实习医生对儿科工作的兴趣，提高临床思维及实践能力。为此，我们将CBL教学模式引入儿科实习带教，并探讨其应用效果，现将相关研究报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象

选取2017年10月至2018年10月在中山大学附属第三医院儿科轮转的临床医学专业（五年制）实习医生79名作为研究对象。

1.2 方法

使用随机数字表法将实习医生分为试验组（n=40）和对照组（n=39）。试验组采用CBL教学模式，在临床带教中选用典型病例，由学生进行病例汇报、总结病例特点、提出诊断思路、制定检查措施及治疗方案。带教教师以病例为基础分析讲解相关知识，结合临床指南及最新循证医学证据进行探讨，明确诊断并制定诊治方案，最后评估疗效及预后。

对照组采用传统教学模式，由带教教师根据教材、指南及最新的相关文献，采用小讲课方式讲授疾病的概念、病因、发病机制、病理、临床表现、辅助检查、诊断和鉴别诊断、治疗、预后。实习医生可提出疑问，并按照实习大纲要求参与临床病人收治及临床操作。

带教教师要从事儿科临床工作3年以上，具有丰富的临床经验，对实习学生进行专人一对一带教，保证每位学生都可以得到较好的指导。

1.3 效果评价

以出科考试成绩和学生调查问卷方式评估教学效果。出科考试成绩满分100分，其中病史采集30分，体格检查20分，病历书写30分，病情分析20分。学生调查问卷包括3个问题，即儿科实习是否有助于学习基础知识？是否有助于培养临床思维和解决临床问题？是否有助于提高儿科实习兴趣及参与临床工作的积极性？每个问题采用10分制评价。

1.4 统计学方法

使用SPSS 25.0软件进行统计分析。计量资料平均值用（±s）表示，两组间比较采用独立样本t检验。采用双侧检验，P＜0.05为差异有显著性。

2 结果

本次研究共调查实习医生79人，其中男生35名，女生44名。试验组40人，男生18人，女生22人；对照组39人，男生17人，女生22人。两组性别和年龄差异无显著性（P＞0.05）。

2.1 两组出科考试成绩比较（见表1）

表1 两组出科考试成绩比较（±s，分）

表1 两组出科考试成绩比较（±s，分）

P值病史采集体格检查病历书写病情分析总体成绩项目 对照组24.46±1.07 16.51±0.56 26.26±1.04 16.67±0.70 84.15±2.29 26.45±1.13 17.45±0.64 26.92±0.97 17.00±0.75 87.63±2.67试验组 t值7.92 6.95 2.95 2.04 6.18 0.001 0.001 0.004 0.045 0.001 95%CI（1.47，2.46）（0.67，1.21）（0.22，1.12）（0.01，0.66）（2.35，4.59）

2.2 两组问卷调查结果分析

问卷调查结果显示，试验组实习医生在丰富基础知识、培养临床思维和解决临床问题能力、提高实习兴趣3方面，评分均高于对照组，两组比较差异有显著性（P＜0.05，见表2）。

表2 两组实习带教效果评价（±s，分）

表2 两组实习带教效果评价（±s，分）

内容 对照组7.62±0.59 7.69±0.73 7.69±0.66 23.00±1.91 P值丰富基础知识培养临床思维和解决临床问题能力提高实习兴趣总体满意度8.17±0.71 8.25±0.74 8.08±0.66 24.50±2.04试验组 t值3.80 3.36 2.59 3.38 0.001 0.001 0.011 0.001 95%CI（0.27，0.85）（0.23，0.89）（0.09，0.68）（0.62，2.38）

3 讨论

实习带教是临床教学的重要组成部分，是初步培养医学生临床思维能力、引导其将理论知识应用于临床实践、实现医学生向医生角色转变的重要阶段[2]。儿科疾病种类复杂，症状多样，诊断及治疗个体差异性大；儿科病人有其特殊性，易哭闹、查体不合作、不能很好地表达自己的感受；部分患儿家长过于紧张，不愿意配合临床教学工作；儿科实习带教内容多，知识面广，学生实习时间短。这些因素导致实习医生在儿科实习过程中很容易出现主动参与意识差、学习机会少、感到不适应或无所适从的情况，从而对儿科工作失去信心和兴趣，进一步加剧了“儿科医生荒”[3]。

CBL教学模式是从以问题为基础的教学模式发展而来的，以临床案例为基础，设计与之相关的问题，引导并启发学生围绕问题展开讨论。CBL教学模式的核心是“以案例为先导，以问题为基础，以学生为主体，以教师为主导”，关注学生在临床实践中的满意度。区别于传统教学模式，CBL教学模式将抽象的理论知识变为通俗易懂的真实病例，使枯燥乏味的理论知识变得生动形象，有利于学生巩固所学知识，调动参与临床工作的主动性和积极性，早期接触临床，使基础与临床得以衔接[4]。

3.1 CBL教学模式有助于提高学生对儿科实习的兴趣

本项研究结果显示，在实习满意度调查中，试验组在“提高实习兴趣”和“总体实习满意度”方面评分均显著高于传统教学组（t=3.38，P=0.001），这与张雪医、袁晟光等的研究结果一致[5-6]，均肯定了CBL教学模式在临床实习带教中的应用效果及优势。儿科病人由于年纪小，对感受描述不清晰，且不同年龄段疾病各有特色，可能影响病人生长发育等，使得儿科疾病相对复杂，对专业知识要求相对较高。而医患之间沟通困难以及疾病的复杂性容易导致实习医生对儿科临床工作信心不足，存有恐惧心理。CBL教学模式一方面使学生早期接触儿科临床工作，充分调动了学生的积极性和主动性；另一方面，在案例分析中学习，加强了学生间、师生间、学生与病人间的交流，增强了对儿科实习的信心，对学生以后的学习和工作大有裨益。

3.2 CBL教学模式有助于培养实习医生临床思维和解决临床问题能力

本研究结果显示，无论是出科考试成绩还是带教效果评价，试验组均显著高于对照组。CBL教学模式以案例为先导，以问题为基础，通过典型案例分析，使学生深刻地了解疾病的发生、发展、治疗与预后等，更好地掌握疾病相关知识，并在典型案例分析过程中不断培养良好的临床思维，达到举一反三、事半功倍的效果。而在杨莲芳等的研究中，虽然学生更喜欢CBL教学法，但CBL教学法和PBL教学法在提高儿科实习生成绩方面无显著性差异[7]。这可能与出科考试方式有关，杨莲芳等的研究中采用闭卷书面理论考核，而本研究考试方式更侧重临床实践。这表明CBL教学模式的优越性在临床实践方面更为明显，而在基础理论教学方面可能传统授课模式仍然发挥着重要作用。这也提示我们在实习带教中要不断探索、总结归纳，以求优化教学模式，提升带教效果。

4 结语

CBL教学模式应用于儿科实习带教，能够显著提高学生对儿科实习的兴趣，有助于培养实习医生从实践到理论再从理论到实践的发散及汇聚性思维模式，切实提高临床带教效果。在目前医疗改革深入、儿科医师普遍短缺的情况下，CBL教学模式值得推广。