机械取栓辅助动脉内溶栓对急性缺血性脑卒中患者的疗效和颅内血流动力学、神经损伤标志物的影响*

智孔亮 卢丽敏 田 磊 王天罡 林 杰 武一平 辛 娜

急性缺血性脑卒中是因颅脑血流动力学异常，引起供血动脉急性狭窄或者闭塞，脑供血不足所致的脑组织缺血坏死的临床常见病，以起病急骤、发病率高、致残率高、病死率高为主要特点，明显影响患者生存质量，危害生命安全。已有研究证实[1]，急性缺血性脑卒中能够引起多种神经损伤标志物的异常表达，其变化程度与病情、预后情况有良好相关性，可作为指导临床治疗的客观指标。近年来，随着“缺血半暗带”理论的提出，闭塞脑动脉的早期再灌注治疗已成为可能，既往多采用静脉或动脉内药物溶栓，但前者存在治疗时间窗窄、溶栓药物用量大、血管再通率低、出血风险高等不足[2]。动脉内溶栓能够有效控制溶栓药物的局部血药浓度和溶栓药物总用量，提高栓塞血管溶通率，减少溶栓后并发症，但有研究[3]发现单纯接受动脉溶栓技术仍有部分闭塞血管无法再通的情况发生。另外，机械取栓在急性缺血性脑卒中的治疗中备受临床关注，主要通过支架吸出梗阻部位血栓，解除症状，但其有效性及安全性尚存一定争议。本研究主要回顾性分析机械取栓辅助动脉内溶栓对45例急性缺血性脑卒中的疗效及对患者颅内血流动力学和神经损伤标志物的影响。

1 资料与方法

1.1 病例和分组

回顾性分析本院2015-06—2017-12收治的86例急性缺血性脑卒中患者资料，符合急性缺血性脑卒中诊断标准[4]，同时满足以下条件：(1)美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分为10-15分；(2)发病距溶栓时间<6h；(3)无全身性传染疾病；(4)无恶性肿瘤、神经性疾病；(5)病例和随访资料完整。并排除：(1)脑部影像学提示脑出血、占位、感染、颅内血管畸形及肿瘤等病变；(2)短暂性脑缺血发作；(3)脑部血管严重痉挛所致远端血供不足；(4)出血倾向、活动性出血；严重昏迷；(5)近7天内有颅脑手术史；(6)凝血功能障碍或多器官功能衰竭；(7)造影剂过敏史；(8)介入手术禁忌症；(9)滥用药物、大量饮酒史。86例患者根据不同治疗方式分为对照组(41例)和观察组(45例)。对照组男23例，女18例；年龄44-74岁，平均(59.91±5.42)岁；体重(68.09±8.41)kg；合并糖尿病12例，高血压病22例；发病时间(3.84±0.52)h；椎-基底动脉血栓9例，颈内动脉系统血栓32例。观察组男21例，女24例；年龄43-75岁，平均(60.53±5.03)岁；体重(67.21±9.64)kg；合并糖尿病10例，高血压病23例；发病时间(3.76±0.56)h；椎-基底动脉血栓12例，颈内动脉系统血栓33例。两组一般资料比较无统计学差异(P>0.05)。

1.2 治疗方法

对照组采用动脉内溶栓治疗，术前予以300mg氯吡格雷[赛洛菲(杭州)制药有限公司，批号：20150112]口服，指导患者为平卧位，根据其配合程度予以局部或全身麻醉。采用改良Seldinger技术进行右侧股动脉穿刺，置入6F导管鞘，用5F导管超选择病变血管，进行全脑血管造影，查看脑动脉血栓、闭塞程度及范围等。在微导丝作用下将微导管前段置入血栓，以1mg/min速度推注组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA，广州铭康生物工程有限公司生产，批号：20141008)，每15min进行数字减影血管造影待血管再通，rt-PA最大用量为25mg。观察组采用机械取栓辅助动脉内溶栓治疗，动脉溶栓方法同对照组。对于rt-PA溶栓未开通病变动脉进行机械取栓，在微导丝作用下，将微导管置入血栓部位，经微导管将对应的Solitaire Ab颅内支架置入病变血管内，加压至命名压后释放支架，确保其充分黏附血栓，取出血栓支架，回抽20ml血液，进行数字减影血管造影查看动脉开通情况，血栓形成的脑缺血分级(TICI)>2b级判定血管再通成功，血管再通<2b级按照以上操作进行多次Solitaire支架取栓，取栓超过4次，则终止手术。两组术后常规控制血压，防治再灌注脑水肿，密切监测患者脉搏、呼吸、神经功能，24h内复查头颅CT查看有无颅内出血，术后用0.9%氯化钠注射液保持液体平衡，尽快纠正机体脱水情况，避免应用低张或含糖液体。术后24h采用改善微循环、双抗血小板聚集等治疗。

1.3 观察指标

1.3.1血管再通情况[5]：术后7天采用TICI进行血管再通情况评估，0级：血管闭塞，远端无前向血流；1级：对比剂部分通过闭塞部位，但无法充盈远端血管；2a级：对比剂充盈<2/3受累血管缺血区；2b级：对比剂可全部充盈动脉远端，但充盈、排空速度较缓慢；3级：对比剂可快速完全充盈远端血管，快速排空对比剂。3级为血管完全再通，2级为血管部分再通，1、0级为闭塞，血管再通率=(完全再通例数+部分再通例数)/总例数×100%。

1.3.2大脑中动脉血流：于治疗前及治疗后14天采用经颅多普勒超声仪检测双侧大脑中动脉血流，探头频率设定为2.0MHz，记录最大峰值流速(Vs)、平均流速(Vm)、血管阻力指数(RI)、血管搏动指数(PI)。

1.3.3实验室指标检测：于治疗前及治疗后14天抽取患者外周静脉血，3 000转/min分离10min，提取血清保存于-80℃低温箱中待检。高效液相色谱法检测血清谷氨酸(Glu)水平，电化学发光法测定血清神经元特异性烯醇化酶(NSE)水平，酶联免疫法检测血清S100β水平。

1.3.4NIHSS评分[6]：于治疗前及治疗后14天后评价各组患者NIHSS评分，分数越高表明神经功能缺损程度越明显。

1.3.5并发症观察：记录治疗期间24h内并发症发生情况，包括颅内出血、血管再闭塞、泌尿系统出血、消化道出血、动脉痉挛等。

1.3.6预后评估：治疗后30天采用格拉斯哥结局量表(GOS)[7]进行预后评价，(1)恢复良好：已恢复正常生活，但仍有小缺陷；(2)中度残疾：尚可独立生活，能够于保护下进行工作；(3)重度残疾：无法独立完成日常生活，需要照料；(4)植物状态：长期的植物生存状态，有睡眠周期和眼部活动；(5)死亡。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 两组血管再通率比较

观察组血管再通率显著高于对照组，差异有统计学意义(χ2=8.883，P<0.01)，见表1。

表1 两组血管再通情况比较(n，%)

注：与对照组比较,1)P<0.01

2.2 两组治疗前后颅内血流动力学比较

治疗前，两组颅内血流动力学指标比较无统计学差异(t均<1.916，P>0.05)；治疗后，两组Vs、Vm均上升，观察组高于对照组，两组RI及PI均下降，观察组低于对照组，差异均有统计学意义(t均>2.851，P<0.01)，见表2。

2.3 两组治疗前后神经损伤标志物比较

治疗前，两组神经损伤标志物水平比较无统计学差异(t均<1.595,P>0.05)；治疗后，两组神经损伤标志物水平均较治疗前下降，且观察组低于对照组，差异均有统计学意义(t均>5.102，P<0.01)，见表3。

表2 两组治疗前后颅内血流动力学指标比较

注：与同组治疗前比较，1)P<0.01；与对照组治疗后比较，2)P<0.01

表3 两组治疗前后神经损伤标志物比较

注：与同组治疗前比较，1)P<0.01；与对照组治疗后比较，2)P<0.01

2.4 两组治疗前后NIHSS比较

治疗前，两组NIHSS比较无统计学差异(P>0.05)；治疗后，两组NIHSS评分均较治疗前降低，且观察组低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.01)，见表4。

2.5 两组治疗期间并发症比较

治疗24h内，两组患者并发症总发生率比较，差异无统计学意义(χ2均<1.288，P>0.05)，见表5。

表4 两组治疗前后NIHSS比较

注：与同组治疗前比较，1)P<0.01；与对照组治疗后比较，2)P<0.01

表5 两组治疗期间并发症发生率比较(n，%)

2.6 两组预后情况比较

两组患者均无植物状态及死亡发生，观察组恢复良好率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表6。

表6 两组预后情况比较(n，%)

注：与对照组比较，1)P<0.05

3 讨 论

急性缺血性脑卒中为临床常见病、多发病，为脑卒中的主要类型，是导致患者死亡的主要原因之一。目前普遍研究认为急性缺血性脑卒中的治疗关键在于尽早开通栓塞血管，恢复缺血的脑组织，尽可能地改善可逆性脑细胞损伤，最大限度地拯救梗死区周围的缺血半暗带[8]。但较多禁忌症限制了静脉溶栓的应用。目前动脉溶栓已成为治疗急性缺血性脑卒中的重要手段，通过血管造影成像，对梗死病灶进行定位后直接作用于责任血管，具有用量小、选择性高、局部药物浓度高、增加血管再通率等优点[9]。急性缺血性脑卒中的溶栓治疗以血管再通、重建血流为目的，其中血管再通是改善疗效的基础。一项随机对照研究表明[10]，急性缺血性脑卒中动脉溶栓血管再通率明显高于静脉溶栓。尽管动脉溶栓的血管再通率较高，但单纯动脉溶栓经导管灌注的溶栓药物多作用于血栓闭塞段近端，大部分溶栓药物经旁路血管返流至正常血管，明显降低溶栓药物的利用率，从而影响疗效[11]。近年来，随着血管内介入治疗技术的进步及发展，机械取栓取得了一定的疗效。支架机械取栓时能够通过径向作用力切割血栓，沿着血管远端至近端将整个血栓取出，较介入溶栓中微导丝导管对血栓的机械作用更强，且可适用于动脉粥样硬化斑块等血栓性栓子[12]。Solitaire AB支架为自膨式、可完全回收的血管内支架，有良好的输送性，能够减少血管损伤。虞德明等[13]采用Solitaire AB支架辅助动脉内溶栓结果显示，血管再通率在90%以上，预后良好，表明支架机械取栓的有效性。本研究结果显示，机械取栓辅助动脉内溶栓的血管再通率较单纯动脉溶栓组高，这表明二者联合在血管开通方面的优势，可能原因为机械取栓和动脉溶栓互为补充，能够取出不易被药物溶解的栓子，增加溶栓治疗的血管再通率。还有研究报道[14]，急性缺血性脑卒中患者动脉较狭窄，加上动脉内栓子脱落引起动脉栓塞，影响峰值流速，导致相应供血区脑组织的灌注不足，从而发生缺血、缺氧及坏死，导致缺血性脑卒中的发生。本研究结果也发现，治疗前两组患者颅内多普勒超声显示Vs、Vm较低，RI及PI较高，治疗后患者血流Vs、Vm明显上升，责任动脉血流的RI及PI基本恢复正常，但机械取栓辅助动脉溶栓组患者颅内血流动力学改善更为明显，二者联合更能有效开通闭塞血管，从而恢复颅内血流状态。另有研究认为[15]，脑部血流动力学障碍可导致脑组织缺血缺氧损伤，甚至坏死。且有研究证实[16]，多种血清物质与急性缺血性脑卒中神经损伤及预后有关，Glu为中枢神经的重要兴奋性神经递质，脑缺血时可引起Glu大量释放，引起神经元兴奋、凋亡，出现兴奋性毒性。S-100β蛋白具有神经毒性，能够刺激神经元及胶质细胞生成致炎因子，且可增加大脑对缺血、缺氧的敏感性，导致神经元凋亡。NSE主要在神经分泌细胞及中枢神经中分布，与脑部应激反应调控相关，可参与脑细胞修复过程，脑组织损伤时其可进入血液循环[17]。本文结果显示，患者治疗前Glu、S-100β及NSE浓度相对较高，证实急性缺血性脑卒中能够引起一定程度的神经损伤，联合机械取栓后以上指标水平下降更明显，考虑机械取栓联合动脉溶栓能够在短时间内恢复脑组织血供，恢复缺血半暗带内的神经细胞功能，减轻神经细胞损伤，从而降低神经损伤标志物水平。且联合机械取栓组治疗后NIHSS低于动脉溶栓组，证实联合治疗能够提高神经功能。两组治疗后有少数患者发生并发症，且组间总并发症发生率差异无统计学意义，经对症处理后均得到有效缓解。预后分析发现，机械取栓联合动脉内溶栓组恢复良好率相对较高，证实二者联合应用的疗效。

综上所述，机械取栓辅助动脉内溶栓能够提高急性缺血性脑卒中患者血管再通率，改善颅内血流动力学，降低神经损伤标志物，利于预后的改善。

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