中医治疗肾病综合征撷要

郭 杰 冷 伟 刘春莹

（1.陕西中医药大学，陕西咸阳712046；2.陕西中医药大学第一附属医院，陕西咸阳712000）

肾病综合征是一种肾脏疾病，在临床上较多见，是由多种原因导致，以肾小球基膜的通透性增加，大量蛋白尿（尿蛋白>3.5 g/d）、低蛋白血症（血浆白蛋白<30 g/L）、水肿、高脂血症为主要临床表现的一种病症[1-3]。其病理类型复杂繁多，一般预后较差[4]，严重影响患者的生存质量[5-6]。目前西医学对肾病综合征一般采取对症治疗、激素治疗（糖皮质激素）及使用细胞毒性药物（环磷酰胺等）等治疗方法，虽然有一定效果，但容易复发，且副作用较大[7]。本病属于中医“水肿”“虚劳”等范畴[8-9]，临床上我们采用中医药治疗效果好且副作用比较小。现将临证体会介绍如下。

1 喜用风药，疏风祛邪

感受外邪，肺气失宣，咽喉不利是导致慢性肾病复发的主要因素之一，也是传变的重要途径[10]，所以疏风解表药的使用是治疗的关键。“风为百病之长”，感受风邪，易使腠理疏泄而开张，且起病急骤、传变迅速、变化多端，其致病容易导致感冒，而感冒是诱发加重肾病综合征的一个重要因素，所以抵御外邪、治疗感冒是治疗早期肾病综合征并预防其传变的重要途径。《内经》云：“风者，善行而数变，腠理开则洒然寒，闭则热而闷。其寒也，则衰食饮；其热也，则消肌肉。故使人怢慄而不能食，名曰寒热。”[11]78风邪致病，常可见头痛头晕、头项强痛、鼻塞流涕、咽痒咳嗽、汗出恶风或无汗、口干渴、小便黄或恶风、身重、小便不利等症，一般会同时伴有眼睑甚或四肢浮肿，此时则选用《金匮要略》中的越婢加术汤，同时根据患者临床症状加减用药。若以咽喉肿痛为主，则予以荆芥、蝉蜕、牛蒡子、薄荷等清风之品，以牛蒡子及蝉蜕为主，常用量为8～12 g，可为药对，共奏疏散风邪、清热解毒之效，在治疗上呼吸道感染方面具有重要作用；若以咳嗽为主，则予以桔梗、射干等止咳利咽药，常用量为6～15 g；若以发热为主，则予以柴胡、黄芩等退热药，柴胡和黄芩是我们最喜用的退热药对，临床上常用剂量为10～20 g。通过使用风药，疏风祛邪，以达到祛除诱因，减轻症状，预防传变的目的。

2 擅用黄芪，补益脾胃

我们在组方用药中，最擅用黄芪，剂量20～150 g不等，黄芪为补气要药，有补气升阳、利水消肿之功效[12]，与白术配伍，能补气健脾，与防己合用，能利尿消肿。《素问》中的病机十九条之一是“诸湿肿满，皆属于脾”[11]156，水肿病人由于水湿内停，阻滞气机，导致脾失健运，食欲减退，纳差，从而导致脾胃虚弱，升降失司，湿邪困脾，难以祛除，水湿与脾虚互为因果，所以水肿病人在整个治疗过程中以补益脾胃为主。其主要表现为水肿，以头面部、眼睑部、四肢部为主，甚至全身浮肿。《灵枢·水胀》对水肿的症状做了详细的描述，如“水始起也，目窠上微肿，如新卧起之状，其颈脉动，时咳，阴股间寒，足胫肿，腹乃大，其水已成矣。以手按其腹，随手而起，如裹水之状，此其候也”[11]132。治疗上最常用《金匮要略》中的防己黄芪汤，并加入陈皮10～12 g、党参12～15 g、茯苓10～20 g、山药15～25 g等补气健脾和胃之药，全方以黄芪为君药，大补脾肺之气，配合其他药物，相辅相成，共同发挥固本驱邪之意。同时本着“因人制宜”的治病原则，根据服药周期的不同、病程的长短不一、病人的体质及年龄差异，给予黄芪的量也不同，一般方药黄芪的剂量用到20～80 g不等，病程短者量小、体质差者量大、服药周期短者量小、年龄大者量大；有的病人不方便服用汤药，嘱病人做成丸药，以水送服，此时的黄芪剂量会用到80～150 g不等。除此之外，嘱病人自行购买补中益气丸、参苓白术散、归脾丸等补益脾胃的中成药一同服用，以增强疗效。

3 活用丸散，补阴助阳

灵活准确无误地选取与使用中成药，也是一大特色，能够直达病所，缓解症状。肾病综合征晚期病人，由于病程日久，正气耗伤，身体比较虚弱，表现出来的症状以虚为主，尤其是肾虚，包括肾阴虚和肾阳虚。对于肾阴虚病人，一般表现为水肿反复发作，精神疲惫，颧红、自汗盗汗、口咽干燥、失眠心烦、耳鸣、腰酸遗精，大便干，尿少色黄[13]313。治以滋阴补肾为主，兼利水湿，但滋阴不能太过，以防伤害阳气，故一般根据具体情况选取左归丸和六味地黄丸这两种中成药之一。若单纯肾阴亏损，则选取左归丸，若阴虚伴有内热，则选用六味地黄丸，再加几剂利水消肿的中药汤剂，常用的药物有茯苓10～15 g、泽泻20～30 g、车前草12～15 g、白茅根20～40 g等。对于肾阳虚的病人，一般表现为水肿反复消长不已，面浮身肿，腰以下为甚，尿量减少，腰酸冷痛，四肢厥冷，怯寒神疲，面色㿠白，甚者心悸胸闷，喘促难卧，腹大胀满[13]313。治以温肾助阳，化气行水，一般选取右归丸或济生肾气丸中的二者之一，若肾阳虚偏重，则选取右归丸，若水肿偏重，则选用济生肾气丸，再加中药汤剂以温阳利水，常用的药物有茯苓10～12 g、猪苓12～15 g、附片10～15 g、巴戟天15～30 g、淫羊藿15～30 g等。无论肾阴虚或肾阳虚，都会合用补中益气丸、参苓白术散、归脾丸等补益脾胃的中成药，因为肾虚常常伴随脾虚，两者同补，更加促进药物吸收，增强疗效。再者，肾虚日久，一般会出现阴损及阳、阴阳两虚的表现，这时一般会左归丸和右归丸同时使用，阴阳双补，缓解症状。

4 巧用卫矛，去菀陈莝

在活血化瘀方面，选药比较独特，一般巧用卫矛和益母草，其中卫矛我们习惯称鬼箭羽。《素问·汤液醪醴论》中有提到“去菀陈莝”“开鬼门”“洁净府”三个治疗水肿的方法[11]107，“去菀陈莝”，即攻逐水饮之法，为治疗阳水中瘀水互结的一种方法。水肿后期，病程日久，水湿停留不去，难以消除，日渐形成瘀血，阻滞体内，从而导致气机不畅，三焦壅滞，全身水湿不化，加重本病，所以祛除瘀血是缓解病情的一个重要方法。对于瘀水互结的病人，一般表现为水肿延久不退，肿势轻重不一，四肢或全身浮肿，以下肢为主，皮肤瘀斑，腰部刺痛，或伴血尿，舌紫暗[13]314，治法为活血祛瘀、化气行水。通常给予自拟活血方，常用药物有：鬼箭羽15～30 g、益母草10～20 g、丹参10～30 g、当归10～15 g、川牛膝9～15 g等，其中鬼箭羽使用最多，鬼箭羽有破血之功效，与益母草的利水消肿、活血化瘀相配合可活血消肿，在肾病综合征后期治疗中起着关键性作用；并且适当加入少量利水消肿之品，化瘀药与利水药同用，共奏活血化瘀、化气行水之功效。

5 重视预防，以治未病

疾病的治疗虽然至关重要，但预防调护依然不可或缺。《黄帝内经》曾提出“不治已病治未病”和“见肝之病，当先实脾”的思想，我们深受启发，对于后期的预防调护尤为重视。每当患者出院之时，定会嘱其慎起居、避风寒，预防感冒，合理饮食，控制感染，并且需加强锻炼，增强体质，提高抵抗力和免疫力，减少患病机率。

6 病案举隅

祁某某，女，10岁2个月。2019年1月21日初诊。

主诉：确诊“肾病综合征”1年余。现症见：双侧眼睑、颜面部、双下肢水肿，偶有右下肢酸困无力，时有腰酸，自觉精神状态差，体弱气短，嗜卧少动，平素易外感，时有烘热汗出，汗后身凉，偶有盗汗，口薄，纳呆，眠差易醒，醒后入睡更困难，大便可，小便泡沫多，起夜3～5次/晚，舌红、边有瘀斑、苔白，脉细数。2019年1月19日查尿常规示：尿蛋白（++），隐血弱阳性，余无明显不适。诊断：肾病综合征。辨证属肾气亏虚，水失气化，瘀血内阻。治拟益气补肾，利水消肿，活血化瘀。予以自拟验方。处方：

黄芪30 g，茯苓12 g，猪苓12 g，薏苡仁15 g，苍术12 g，丹参15 g，柴胡10 g，黄芩12 g，当归12 g，白茅 根30 g，白术12 g，甘草9 g，金 银 花12 g，半枝莲20 g，黄柏10 g，金荞麦15 g，生地黄20 g，白花蛇舌草20 g，鱼腥草15 g，大枣3枚。14剂，每日1剂，水煎400 mL，早晚分服。

2月3日二诊：连续服用14剂之后，诸症均有改善，颜面部、双眼睑、双下肢水肿明显消退，腰酸有所缓解，身倦体乏明显好转。后每隔2周于门诊调整中药。

3月12日复诊：患者感冒，在前方的基础上去黄芩、黄柏、金荞麦、白花蛇舌草、鱼腥草等，加入连翘、薄荷、防风、紫苏叶等治疗外感的中药。

3月19日复诊：感冒明显好转，继续以首诊方药加减。之后，每隔一周调整处方，3个月之后，各种症状均已消失，神志清，精神可，纳眠可，二便正常。之后嘱患者以每日3次，每次10丸的剂量服用桂附地黄丸3个月，结果状况佳，无不适，遂嘱患者预防感冒，合理饮食，不适随诊。

按：该患者以水肿为主要表现前来就诊，用药以利水消肿为主，选用黄芪、猪苓、茯苓、薏苡仁、白茅根、半枝莲、金荞麦利水渗湿，利尿消肿；又通过问诊得知，患者平素易于外感，嗜卧少动，说明体质较差，素体虚弱，选用黄芪、白术、甘草、大枣补气健脾，提高免疫力；患者腰酸，烘热汗出，盗汗，有阴虚内热之表现，选用黄芩、黄柏、苍术、生地黄、柴胡清热养阴；加入白花蛇舌草、金银花、鱼腥草为经验性用药，以清热解毒，预防传变；根据观察患者舌象，舌边有瘀斑，考虑有瘀血表现，故加入少许当归、丹参等活血化瘀。因方药对症，故效果显著。后复诊又出现感冒表现，故方中加入解表药祛除外感，巩固药效，待感冒好转继用首诊方药加减。中药治疗4月余，患者症状明显好转，各项指标均无异常，但考虑到患者素体虚弱，给予口服中成药桂附地黄丸3个月之久以增强体质，温阳益肾，提高患者免疫力，之后回访患者无不适感，遂嘱咐患者各项注意事宜以减少疾病复发。

7 结语

肾病综合征是肾病科较常见的一种疾病，我们根据多年的临床经验，认为外邪、脾虚、肾虚、血瘀为本病四大病因病机，并总结出独特的治疗方法，常用牛蒡子、蝉蜕、柴胡、黄芩等祛风解表，用黄芪、白术、茯苓、薏苡仁、猪苓、白茅根等利尿消肿，用鬼箭羽、益母草等活血化瘀、攻逐水饮，用左归丸、右归丸补阴助阳，经临床实践，疗效颇佳，值得推广。