中医治疗2型糖尿病认知功能障碍的研究近况

石崯力 王 旭，2

（1.南京中医药大学第一临床医学院，江苏南京210029；2.南京中医药大学附属医院，江苏南京210029）

近年来随着人口老龄化、饮食架构改变、生活节奏加快，糖尿病（diabetes mellitus，DM）发病率呈持续增长趋势[1]。流行病学研究显示在中国约有1.5亿DM患者[2]，其中以 （Type 2 diabetes mellitus，T2DM）为主。随着病程进展DM会对各器官组织造成不同程度的损害，近三分之一的DM患者会表现出不同程度的认知功能障碍，临床多表现为学习和记忆力减退、注意力不集中、认知缺失，严重者可致不可逆性痴呆，凸显防治糖尿病认知功能障碍（DCD）的重要性。目前DCD机制尚未完全阐明，现代研究认为其与糖脂代谢紊乱、胰岛素作用异常、炎症反应、过度氧化应激以及Tau蛋白异常磷酸化相关[3]。中医学将DCD归于“消渴”“呆病”范畴，多由患者年迈肾虚、情志失调、饮食不节、久病耗损等多因素相互作用、相互叠加所致。消渴日久耗伤阴阳，肾气亏损，气血运行不足，髓海空虚，神机失用。现亦有“肝阳虚”“糖毒”“痰瘀阻络”等多种学说[4-6]。孙大伟等[7]认为瘀毒互结、阻塞脑络是DCD的基本病机。梁静涛等[8]认为DCD的发病与阴虚、燥热、瘀血、气滞、痰湿等相关。纵观各家虽对DCD的病机观点不一，可涉及心、脾、肾等多脏腑，但病位仍在脑，病机特点为本虚标实，以肾虚为本，痰浊、血瘀、气滞等为标。目前对DCD的治疗以控制血糖血脂、营养血管神经及对症处理为基础，并配合具有中医特色的中药、针刺治疗，对延缓疾病的发展起到了一定作用。现将近年来中医药治疗DCD的现状概述如下。

1 辨证论治

由于发病时间、所处气候、体质、性别、地理位置等原因，临床实践中对DCD的辨证分型至今尚未统一。杨帆[9]认为DCD发病关键在肾，故从肾论治，基本治则以补肾填精为主，化痰祛瘀为辅，具体分为以下3型论治：肾精亏虚证，治以补髓填精，选用紫河车、鹿角胶、阿胶、龟甲等血肉有情之品；肾虚血瘀证，治以补肾益气、活血通窍，选用熟地、党参、黄芪等益气补血之品；肾虚痰阻证，治以化痰开窍、滋肾健脾，选用白术、茯苓、山药、石菖蒲、远志等利水渗湿、化痰开窍之品。苟文伊等[10]从“津血精髓”多维角度论治，将DCD分为4型论治：津液亏损证，治以清热生津，方选白虎加人参汤，多配伍麦冬、生地；瘀血痹阻证，治以化瘀通络，方选活血逐瘀类汤为基础，配伍桃仁、红花、地龙；肾虚精亏证，治以补肾填精，方选六味地黄丸、肾气丸；髓海空虚证，治以益精填髓，多选用紫河车、鹿角胶、阿胶，辅以黄芪、党参等益气健脾。王帅等[11]重视肾和胰脾的多向调节，并分别进行论治：肾虚髓亏证，治法关键在于补肾填髓、益精养神，肾阴虚者方选左归丸，肾阳虚者方选右归丸；痰浊阻窍证，治法以豁痰开窍为总则，药选石菖蒲、郁金、远志等芳香醒脑开窍。甘盼盼等[12]通过五脏阴虚角度论治DCD，将其分成5型：肾阴虚证，以滋阴补肾、填髓充脑为法，方选五子衍宗丸、孔圣枕中丹；肝阴虚证，以养阴疏肝、益精调神为法，方选一贯煎、酸枣仁汤；脾阴虚证，以滋阴养血、补气健脾为法，方选升阴汤，配伍滋阴补脾方药加减；肺阴虚证，以清肺润燥、滋阴安神为法，方选生脉散、六味地黄汤；心阴虚证，以滋阴清热、养血安神为法，方选天王补心丹加减。

2 专方论治

通过长时间对疾病的探索和临床经验积累，不同医家在防治DCD方面有各自独到的辨治方案，基本以补肾益精充髓、行气活血化瘀、祛湿化痰开窍为原则，同时注重滋阴药、补气活血药和健脾化湿药的应用。

2.1 补肾益髓以健脑 阎小燕等[13]认为肾主藏精，脑髓由肾精化生，汇聚为脑，主宰精神意识与感觉活动，应以治肾为主，气血阴阳共调，补肾健脑益智。将60例T2DM患者随机分组：实验组患者服用自拟益智合剂（药物组成：熟地黄、巴戟天、菟丝子、酸枣仁、麦冬、白芍、党参、丹参、远志、柴胡、甘草），对照组口服降糖药物。结果发现实验组患者在简易智能状态检查量表（MMSE）评分、血糖等指标控制评估中较对照组更优（P<0.05）。富宏等[14]将80例T2DM患者随机分为实验组与对照组：实验组采用自拟补肾活血方（药物组成：菟丝子、枸杞子、覆盆子、淫羊藿、五味子、车前子、水蛭），对照组服用尼莫地平片，2组均持续治疗3个月。结果实验组总有效率（84.21%）明显优于对照组（34.21%）。甘盼盼等[15]将52例T2DM患者随机分为西药对照组和实验组，后者采用自拟中医组方补肾清脑破壁饮片（药物组成：太子参、五味子、丹参、女贞子、天麻）连续治疗12周，结果显示实验组患者在认知评估和血清学指标方面优于对照组。

2.2 活血化瘀以通窍 俞金鑫[16]认为气血运行不畅，瘀阻脑络而蒙蔽脑窍，故采用益气活血化瘀法治疗瘀血阻滞型DCD。临证将51例T2DM患者随机分为实验组以及对照组，其中实验组运用中医传统理血经方血府逐瘀汤，结果发现血府逐瘀汤不仅有降血糖功效，还可显著改善患者中医临床症状。汤银燕等[17]运用自拟糖脑清颗粒（药物组成：黄精、郁金、石菖蒲、水蛭）治疗120例糖尿病脑病早期患者，结果显示实验组患者的简易智力状态检查量表（MMSE量表）、中医症候积分均较西药对照组有显著差异（P<0.05），可一定程度改善患者认知功能障碍。

2.3 化痰开窍以醒脑 有学者认为痰蒙神窍是DCD的重要发病病机，由于消渴日久耗损脾胃精微，脾失健运，积于中焦化为痰湿上扰清窍，引起认知缺失。郜风清等[18]认为DCD由痰湿浊毒互结而致，气血运行失畅，蒙蔽清窍，治以“化痰醒脑开窍”，自拟滋肾祛湿化痰中药（药物组成：人参、山药、丹参、肉苁蓉、半夏、砂仁、石菖蒲、甘草），随证加减，结果在临床疗效、氧化应激指标和乙酰胆碱酯酶水平改善程度等方面均获效满意。王晓燕[19]以自拟醒脑开窍方（药物组成：陈皮、半夏、党参、黄芪、益智仁、山茱萸、山药、远志、石菖蒲）治疗痰浊蒙窍型T2DM患者60例，结果获得良好的临床疗效。

3 针刺治疗

针刺疗法是中医药治疗DCD的特色疗法之一，通过补泻手法疏通经络，调和气血，平衡阴阳，扶正祛邪，对患者认知功能的改善具有良好效果。闫红莉等[20]通过长期临床观察认为电针有刺激量大、刺激参数调控准确、操作简便安全等优点，将60例T2DM患者随机分成2组：对照组予奥拉西坦治疗，实验组在对照组基础上予电针百会、神庭穴。治疗12周后发现电针治疗可显著改善患者MMSE、蒙特利尔认知评价量表（MoCA）评分和血糖水平。孙杨帆等[21]将28例T2DM患者随机分为经颅直流电刺激实验组及对照组，结果发现实验组患者在认知评估和血糖控制方面与对照组比较差异有统计学意义（P<0.05），认为经颅电刺激不仅可改善脑组织血液循环，而且还可通过调控内源性肽类水平，对机体糖脂代谢紊乱起到一定程度的良性调节作用。王晓燕[22]将82例T2DM患者按病情随机分为2组：对照组采用常规西药降糖治疗，实验组在对照组治疗基础上取患者风池、外关、太溪、足三里等穴位进行毫针刺法，连续治疗12周。结果实验组总有效率（87.80%）明显优于对照组（68.29%）。

4 中西医结合治疗

研究表明中药可通过减少氧化应激、保护神经细胞架构的积极作用，促进血管新生和调节脑部微循环，不仅缓解DM患者的高血糖症状，而且能改善认知功能。不少学者采用中医与西医联合治疗，在取得疗效的同时也一定程度减轻了西药的毒副作用和耐药现象。毛叶等[23]认为气阴两虚、瘀阻脑络是DCD发生的重要病机，运用尼莫地平虽可改善患者脑部供血，但对认知功能障碍改善效果不显，中医以“益气养阴、化瘀通络、填髓益智”为治疗大法，在西医治疗基础上运用自拟养胰益智饮（药物组成：黄芪、天花粉、山药、生地黄、山茱萸、丹参、肉苁蓉、葫芦巴、麦冬、鬼箭羽、地龙、远志、佛手），效果显著。古群山等[24]运用新型胰岛素增敏剂吡格列酮联合自拟补肾益脑颗粒（药物组成：枸杞子、熟地黄、山药、黄精、补骨脂、山萸肉、何首乌、益智仁、川芎、炒黄芪、石菖蒲）治疗糖尿病认知功能障碍，结果在改善脑组织生化代谢和延缓海马体萎缩方面较单用西药效果更佳。王军[25]认为DCD发生的基本病机为肾气亏损，涉及肝脾等多脏腑，患者可出现头晕耳鸣、腰膝酸软、失眠多梦等肝肾阴虚证候，采用罗格列酮与六味地黄丸联合用药治疗T2DM患者45例，结果发现联合用药可显著改善患者认知功能，降低不良反应发生率。

5 结语

DCD的治疗存在手段相对缺乏、花费相对昂贵、预后相对不佳的问题，已愈来愈引起医家重视。中医药治疗DCD较西医存在一定的优势，它具有疗效显著、价格低廉、操作简易、副反应小等特点。目前运用中医药治疗DCD的研究取得了一定的进展，但还存在一些不足。第一，DCD的发生机制并未完全阐明；第二，中医辨证分型未能完全统一，权威机构尚未出台完整防治DCD的措施，缺乏针对治疗的靶向中药；第三，中医临床试验不完备，因此相关研究理论仍没有充分的试验支持，实验研究标准尚未统一，且缺乏药物蛋白、基因层面和毒理学等更深层次的研究，具体作用机制尚未阐明，存在一定局限性；第四，针刺作为中医特色疗法尚处在探索阶段，临床样本数量少，治疗时间短，体质差异大，需要反复实验以佐证。DCD的防治应尽早制订公认的诊治规范，统一临床疗效标准，明确药物作用机制，提升实验设计水平，加大临床样本观察，发挥中医特色优势，配合西医有效治疗，从而改善患者预后。