以腹痛为主要症状的1例布鲁菌感染患者病例分析

和剑凌，姜波，邵天波，黄琛

（1.云南圣约翰医院检验科，云南 昆明；2.昆明医科大学第一附属医院检验科，云南 昆明）

0 引言

布鲁菌病（Brucellosis,简称布病,也称马耳他热、波状热）是由布鲁菌引起的一种人畜共患的感染性疾病，在我国属于乙类传染病。布鲁菌属有6个菌种，国内主要流行的是马耳他布鲁菌(又称羊布鲁菌），其次是流产布鲁菌（又称牛布鲁菌）。主要传染源是羊,其次为牛和猪。病原菌可通过破损的皮肤、消化道、呼吸道、眼结膜及性器官黏膜等途径传播，进入人体的病原菌侵入血液，主要在肝、脾、淋巴结、骨髓等处繁殖，引起菌血症、反复发热、乏力、多汗、肝脾及淋巴结肿大、肌肉及神经痛、关节痛可逐渐转为慢性关节损害、全身衰弱无力、白细胞减少等多种症状，羊型和猪型较重，牛型较轻。人群普遍易感，青壮年男性由于职业关系，发病率高于女性，此类患者由于上述症状，常就诊于感染科门诊，很少涉及消化科门诊，王秀[1]在非疫区布鲁菌病临床分析54例中发现首诊于消化科3例(5.5%)。近几年随着经济的发展、牲畜产品的流通及人员流动增加，导致非牧区农村和城市散发病例数量逐年增多。本文就1例以腹痛为主要症状的布病资料进行回顾性分析报道如下，以期提高临床和检验医生对该病的认识。

1 病例资料

1.1 入院诊疗情况

患者男性，28岁，反复发热2月余，加重伴腹痛1月余。主诉2月前无明显诱因出现发热，5月至六盘水市人民医院就诊住院，胸部CT 示:双下肺少许条索影，左侧胸腔少量积液，双侧胸膜增厚粘连。予头孢哌酮舒巴坦抗感染、氨溴索化痰、泮托拉唑抑酸护胃等治疗，但体温仍控制不住，后出现腹痛，腹部CT 示:小肠变化肠管积液；考虑胆囊炎。消化科会诊考虑不排除小肠恶性淋巴瘤可能，ASO＞=200IU/mL、RF＞=20IU/mL。后就诊于到昆明医科大学第一附属医院，门诊以“腹痛查因”收治入院。

入 院时 查 体：T39.2°C，P119 次/分，R21 次/分，BP109/62mmHg。一般情况较差，左下腹压痛明显，无反跳痛，无肌紧张，肝脾肋下未触及，莫非氏征阴性，肝、肾区无叩击痛。不伴头晕、腹泻及呼吸困难。体重近2月减轻5Kg。否认心脑血管、肺、肾、内分泌系统等主要脏器疾病史及传染病史，否认过敏、外伤、手术及输血史，未到过地方病或传染病流行地区，无冶游史，家族中无传染性疾病。初步诊断为：“腹痛查因；发热待查；肺部感染”。需排除“肠炎；肠易激综合征；消化道肿瘤”等疾病。

入院后完善相关检查：入院当天体温升高至39.2℃，予复方氨林巴比妥、对乙酰氨基酚及冰袋物理降温；急查血常规无明显异常，超敏C 反应蛋白(hsCRP)93.80mg/L ↑。考虑抗感染对症支持治疗。完善血培养+药敏、感染相关蛋白、动态监测血常规、腹部及全身淋巴结B 超，PET-CT 等相关检查。第2d 体温38.8℃↑，反复升高，仍予对乙酰氨基酚及冰袋物理降温治疗有效果；左下腹压痛仍明显，病情仍重。诉左侧睾丸肿痛，查体肿大触痛明显，完善生殖系统B 超、尿常规等检查。腹部B 超示：脾肿大；左侧睾丸及附睾形态饱满，实质回声不均，血供丰富声像（考虑睾丸附睾炎），左侧附睾头囊肿。全身淋巴结B 超示：双侧颈部、双侧腋窝、双侧腹股沟区多个淋巴结可见，部分肿大；双侧锁骨下窝单个淋巴结可见。考虑左侧睾丸炎，予莫西沙星、地塞米松（若无禁忌可用并告知使用激素的风险）对症治疗。第3d 体温降至正常，症状有好转，诉左侧阴囊较平卧时增大，胃肠与疝科会诊左侧阴囊肿大明显，意见同前。血常规除中性粒细胞百分数(NEUT%)80.1%↑余无明显异常；超敏C 反应蛋白(hsCRP)112.0mg/L ↑、PCT 正常；红细胞沉降率（ESR）31.0mm/h ↑。第4d 症状同前，地塞米松治疗后疼痛有缓解。第5d 虽体温已正常，但病情仍重，血液需氧+厌氧培养共2 套瓶报72 小时培养无生长（之后48 小时如有生长将另发报告）；胸腹增强CT 示：脾大，增强类圆形密度稍低影，腹主动脉右肾间隙多发淋巴结。第6d 血培养危急值报革兰阴性杆菌，布鲁菌可能，结合分析存在高热及睾丸炎等，结果符合临床表现，上报传染病卡，对患者及家属进行健康教育谨防院内感染。感染科会诊予盐酸多西环素0.1g ivgtt Q12H、利福平0.6g Po Qd(无用药治疗禁忌可用）对症治疗。第7d 根据患者临床症状及体征，虽无明确家畜或畜产品密切接触史，但农村多以饲养猪、牛、羊为主，作为乡上林业工作者可能有牲畜等直接或间接的接触史，感染的几率较大，结合病原学检查血培养阳性检出布鲁菌，符合病情，最终确诊为：“布鲁菌病”。通过相关辅助检查排除了鉴别诊断疾病及伤寒、副伤寒、风湿病、病毒性肝炎、淋巴瘤、系统性红斑狼疮等疾病，更正诊断为：“布氏菌病；左侧睾丸炎；脾大；腹主动脉右肾间隙多发淋巴结”。后第2 套血培养危急值报告及检出同前。确诊治疗后病情平稳，患者要求自动出院，嘱出院后至当地医院行完整抗菌治疗疗程。

1.2 病原学检查

无菌采集成人静脉血5-10mL 和骨髓液1-5mL 于需氧与厌氧培养瓶中，法国生物梅里埃公司BACT/ALERT 3D 和美国BD 公司BACTEC FX 全自动血培养仪扫描识别后直接放入，该病例2 套血液培养瓶和1 套骨髓培养瓶仪器监测3d 培养无生长，均先报告了72 小时培养无生长（之后48 小时如有生长将另发报告），后两个血液需氧培养瓶先后第5d 和第6d 仪器报警阳性（厌氧瓶未报警），用无菌注射器抽取培养物原始涂片，革兰染色镜下呈细沙样或集聚成团状（血小板样）革兰阴性小球杆菌，着色弱（可延长碱性复红染色）。亦可行[2]瑞氏染色易见布鲁菌着色较背景深及较多散在的球杆状菌体，通过菌落形态及生长缓慢的特点，考虑布鲁菌可能，立即与临床沟通并报告危急值，分别转至哥伦比亚血琼脂平板（BP）与麦康凯平板(MAC），37℃，5% CO2培养24h 后观察血平板可见细沙状的菌落生长（无溶血），麦康凯平板无菌落生长，有文献报道，培养48-72h 后，血平板可见圆形小菌落[3]，革兰染色镜下呈细沙样革兰阴性小球杆菌。在生物安全柜内进行氧化酶试验（+）、触酶试验(+),5min 内快速尿素酶试验（+）（采用杭州天和的尿素微量生化管），因考虑到生物安全因素（有感染风险及需在P2 以上实验室进行），未进行仪器鉴定（法国生物梅里埃公司VITEK2-compact GN卡鉴定）。根据菌落特点和菌体形态、患者症状及流行病学资料，报告布鲁菌检出。实验室获得性布鲁菌病(LAB)，常因在生物安全柜外常规操作不明来源的布鲁菌菌株而获得，如果进行后续菌株鉴定检测，操作若在BSL-2 级实验室的Ⅱ级生物安全柜中进行，需采用了Ⅲ级生物安全防护措施[4]，多例文献报道了因实验室暴露而感染布鲁菌，微生物实验室工作人员具有较高的感染风险[5-7]，必须加强针对性的培训，严格遵守标准化操作，提高生物安全防护意识。该病例出院时7 天前送检的骨髓培养未报告延长报阳，暂可排除布鲁菌骨髓炎。该病血培养阳性率仅40%-70%，骨髓培养有更高的敏感性，尤其是慢性期,可多次检测，以防出现假阴性，因各种病原学培养、报警及鉴定均需时较长，一般需要1-2周，4周后仍无生长方可放弃，脓液、乳汁、关节液、脑脊液、胸腹水、组织等均有报道可分离出布鲁菌[8,9,12]。此外，柯氏染色法是鉴定布鲁菌的经典染色方法之一，因简单、技术要求低、易掌握、特异性高，在实际工作中可快速鉴别布鲁菌，避免或减少实验室感染的发生[10]。

图1 镜下原始涂片革兰染色的布鲁菌

图2 镜下BP 上24h 革兰染色的布鲁菌

图3 BP 上24h 布鲁菌

图4 5min 内快速尿素酶试验（+）

2 讨论

布鲁菌于1887年由David Bruce 首次在死者的脾脏中发现并分离鉴定，1905年我国首次报道该病[11]。布病潜伏期一般为1-3周，短则数天，长可达1年。该例患者入院时，首发症状为腹痛伴持续不规律发热，入院查体仅左下腹压痛且初期睾丸炎这一阳性体征表现不明显及热型并非典型的波状热。何静[12]回顾国内及国外文献报道2303 病例，发现大于50%以上有发热、乏力、多汗、关节痛、厌食等症状及并发症，30%-40%左右有肝脾肿大、骨关节受累。此外，睾丸炎是布病的特征性体征之一，20%-40%男性病例，睾丸及附睾被累及，多呈单侧性，大如鹅卵伴明显压痛，本病例的患者病变累及附睾并发脾肿大与之吻合。布病是少见病，早期临床症状不典型，缺乏特异性[9]，当流行病学史不明确时感染途径易被忽略，若仅凭经验和专科查体极易误漏诊。该病例入院后完善相关辅助检查及科室会诊后发现还伴有脾大、左侧睾丸炎、部分淋巴结肿大、肾结石等，部分临床表现通过物理降温、补液、抗感染等对症支持治疗得以缓解，后病原学培养检出布鲁菌是该病诊断的金标准[13]，可见病原菌血液、骨髓的培养尤为重要。此外，需注意如果培养为阴性结果亦不能排除布病。最常见的血清试管凝集试验（SAT），阳性率可达98%，部分患者的疗效与SAT 滴度下降有相关性[14]，郭玉霞[15]布病三例的血培养检查结果均为阴性，因实验室不具备培养分离的条件，最终诊断主要靠SAT（1:160）结果。血清学布鲁菌抗体检测，虎红平板凝集试检(RBPT)和平板凝聚试验（PAT）因简便快速，可作为初检和普检用于辅助诊断[16]。值得注意的是血清学阴性病例，不能排除犬型布病的可能，因犬布鲁菌细胞表面的抗原不同于光滑脂多糖没有血清学应答。分子生物学检测技术采用核酸探针检测、PCR 检测等用于传统诊断方法的补充、疗效评估及疫情防治[17]。布鲁菌为胞内寄生菌，对人的致病性较强，需使用细胞穿透力强的药物及长时间的抗生素联合应用，用药时间4-6周，根据美国“热病”指南及美国临床实验室标准委员会（CLSI）对苛养菌药敏实验指南M45-A2：建议首选多西环素联合庆大霉素治疗；次选磺胺，可联合利福平、氨基糖苷类等药物治疗。该菌对青霉素类和头孢类抗菌药物耐药；选择合适抗生素应同时考虑患者适应症，有否过敏情况等。该病例处于急性期，以盐酸多西环素联用利福平基础性治疗，为WHO 推荐的治疗方案，出院时情况为好转，药物对肝脏有一定损伤，应注意监测血常规、肝肾功。布病急性期经过早期、联合、足量、足疗程规范治疗多可治愈，必要时延长疗程，以防止复发及慢性感染。

综上所述，布鲁菌病发生有一定季节性，以男性多见，临床表现复杂多变，多不典型，能够引起多系统多脏器受损，症状轻重不一，且多无明确的流行病学史。临床医生尤其是非感染科医生对该病的经验不足，给诊断增加了难度，易导致误漏诊，遇到疑似病例，应重视询问病史、职业及接触史，重视血培养标本的反复送检，主动多学科配合对疾病的诊治很重要。检验人员要注意生物安全防护，提高细菌学识别能力的经验，积极与临床沟通对提高检出阳性率很关键。本文回顾性分析了该病例的诊治经过，旨在加强对该病的认识，减少患者不必要的检查及治疗，减少或避免诊治的延迟，尽早诊断及早治疗，预后往往较好。