Nice结联合锁定接骨板治疗成人锁骨干粉碎性骨折的疗效

陈 诚 艾继超

锁骨骨折是创伤骨科常见疾病，其发生率占全身骨折的2%～3%[1-2]，其中锁骨中段粉碎性骨折发生率最高[3]。由于锁骨结构的特殊性以及肩外侧横向暴力的损伤特点，成人锁骨中段骨折多为移位明显的粉碎性骨折，伴有较小的蝶形骨块。为避免非手术治疗导致的骨折不愈合、畸形愈合、肩关节功能障碍等并发症的发生[4]，越来越多的学者倾向于采用锁定接骨板手术治疗，而骨折端较小的蝶形骨块给维持解剖复位及固定强度带来了显著的困难。Nice结因其良好的生物力学特点、便捷的操作方式，逐渐被用于如髌骨骨折、跟骨骨折、肱骨近端骨折等多种骨折的手术治疗中。阜阳市第二人民医院应用Nice结联合锁定接骨板在治疗成人锁骨干粉碎性骨折中取得了良好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2017年1月至2019年4月阜阳市第二人民医院骨科收治的24例锁骨干粉碎性骨折患者的临床资料，患者均采用Nice结联合锁定接骨板治疗。患者中，男性15例，女性9例；年龄21～73岁，平均(47.35±13.96)岁；致伤因素：坠落伤3例，电动自行车伤16例，摩托车伤及汽车撞击伤3例，其他2例；Allman分型Ⅰ型21例，Ⅱ型3例。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①成年患者；②锁骨干粉碎性骨折，伴有蝶形骨折块者；③主要骨折端重叠移位>2 cm者。排除标准：①病理性骨折者；②陈旧性骨折者；③伴有手术或麻醉禁忌证者。

1.3 手术方法 所有手术均由同一组手术医师操作，患者取仰卧位，在气管插管全身麻醉下实施手术。碘伏溶液消毒，铺无菌巾，以骨折端为中心，沿锁骨形态做远端向上的斜形切口，逐层切口并适度分离以显露骨折端。清理骨折端血肿，注意保护蝶形骨折块及主要骨折端软组织覆盖，以减少其血供破坏。蝶形骨折块<1 cm者，其位置对主要骨折端稳定性较小，可先予复位主要骨折端，以克氏针临时固定，术中X线透视证实复位满意后，予锁定接骨板固定，拔除克氏针，直视下复位蝶形骨折块，以0号可吸收缝线(W9215，强生VICRYLTM)行Nice结捆扎固定。对于蝶形骨折块>1 cm者，其位置影响锁骨长度及复位后骨折端稳定性，故先根据骨折块形态，将其同远折端或近折端复位并以克氏针临时固定。复位远近骨折端并以锁定接骨板固定后，以0号可吸收缝线(W9215，强生VICRYLTMTM)行Nice结捆扎固定蝶形骨折块。再次透视，证实复位满意后予冲洗，严密止血后逐层缝合。

1.4 Nice结打结方法 Nice结为双线结，减去缝针后对折缝线，将缝线的袢环端自后向前穿过锁骨并骑跨蝶形骨折块，右手持袢环端在上，左手持线尾端在下，先以右手持袢环端打1个单结，将2根线尾穿过袢环，向相对方向牵拉2个线尾以收紧线结，此时线结将以缝线极限强度收紧并不产生松动、滑移。确认骨折块复位满意，再打3个单结最终固定线结。

1.5 围手术期管理 术前30 min予头孢呋辛1.5 g静脉滴注，术后予头孢呋辛1.5 g静脉滴注，每8 h 1次，应用24 h，预防切口感染。术后镇痛，每天2次口服艾瑞昔布0.1 g，对于部分服药后视觉模拟评分法(visual analogue scale,VAS)仍>3分者，联合外用丁丙诺啡透皮贴5 mg。术后1周，指导患者进行患侧上肢钟摆样运动，术后3周，进行患侧肩关节主动运动。功能锻炼每天2次，非锻炼时间内，予患侧上肢悬吊固定，持续4周。骨折愈合前禁止患侧上肢完全负重。术后1周、1个月、3个月、6个月分别进行随访，以后每半年随访1次，直至取出内固定物。

1.6 观察指标 观察患者手术时间、出血量及并发症发生情况，包括随访期间是否有骨折块松动、移位。患者治疗满意度采用Neer评分[5]：满分100分(疼痛35分，功能30分，运动范围25分，解剖情况10分)，总分≥90分为优，80～89分为良，71～79为中，总分≤70分为差，优良率为Neer评分优、良例数占总例数的百分比。肩关节功能评分采用Constant-Murley评分[6]：满分100分，包括疼痛程度(最高15分)、对日常生活的影响程度(最高20分)、肌力(最高25分)、上举活动度(最高10分)、外展活动度(最高10分)、外旋活动度(最高10分)及内旋活动度(最高10分)。各项分值之和为总分，总分值越高，则肩关节功能越好。治疗满意度评分及肩关节功能评分均采用最后1次获得随访分值记录。

2 结果

24例患者随访6～16个月，平均(10.29±2.34)个月，手术时间43～118 min，平均(67.56±22.29) min，术中出血50～200 mL，平均(103.85±50.09)mL。1例患者术后第4天出现切口红肿，无切口渗出及皮下积液，应用头孢呋辛后切口红肿消失，切口愈合，其余患者切口均一期愈合。无患者出现深部切口感染、血肿、血管损伤、神经损伤、骨折不愈合、骨折畸形愈合，随访期间无患者出现Nice结固定的蝶形骨折块移位，无接骨板松动、移位、断裂。并发症发生率为4.17%。末次随访时，Constant-Murley评分75～100分，平均(88.56±13.21)分。Neer评分予疗效评价，优17例，良5例，中2例，优良率为91.67%。典型病例及Nice结固定见图1～3。

图3 术中Nice结固定蝶形骨折块

3 讨论

成人锁骨干粉碎性骨折非手术治疗具有费用低廉、操作简便等优点，但可能导致关节活动障碍、骨折不愈合或畸形愈合等并发症。随着电动自行车等交通工具的快速普及，相较以往多见的跌倒伤导致的锁骨干粉碎性骨折暴力更大、移位更明显。近年来，锁骨干粉碎性骨折非手术治疗不愈合率高达30%、畸形愈合发生率可达27%[4]。因解剖型锁定接骨板良好的螺钉把持力和抗旋转特性，越来越多的学者倾向于应用锁定接骨板治疗成人锁骨干粉碎性骨折。

锁骨干粉碎性骨折手术中蝶形骨块的处理一直是该手术的难点，锁骨干粉碎性骨折中多出现<1 cm的细小骨折块，螺钉固定困难，且易引起骨折块不愈合。而钢丝因旋紧后捆扎强度大且无法吸收，对锁骨血供存在影响。骨折块的位置不佳更会导致患者对治疗的不满意。Nice结的出现为骨科医师带来众多有效的应用方式，其对骨折块的固定强度比外科结更为优良[7]。付中国[8]于2013年首次在国内报道了Nice结在肱骨近端骨折假体置换术大小结节固定修复中的应用，引起了国内学者对此技术的极大兴趣。杨飞等[9]先后报道了应用Nice结治疗锁骨中1/3粉碎性骨折，应用不同评分标准均取得了较高的优良率。

本研究将此固定方式应用于除累及胸骨端及肩峰端的锁骨干骨折中，包括Allman分型Ⅰ、Ⅱ型骨折，术后未发生骨折块移位及骨折不愈合，术后末次随访，无骨折畸形愈合及不愈合发生，Constant-Murley评分平均(88.56±13.21)分，Neer评分疗效评价，优良率达91.67%，表明此法在保证骨折块复位的情况下并未对骨折愈合产生不利影响。Nice结因其特殊的打结方式，在蝶形骨折块的固定中具有以下优势：①操作简便，无需特殊器械及材料；②打结过程中线结逐渐收紧，不会出现外科结、方结等固定前松动的现象；③双线环绕骨折块，接触较外科结等更大；④生物力学更优。早期功能锻炼也保证了术后良好的肩关节功能。考虑到肩锁钩接骨板特殊的固定方式，对于累及肩峰端的锁骨外1/3粉碎性骨折是否可以应用Nice结仍值得进一步研究。

Nice结联合锁定接骨板治疗成人锁骨干粉碎性骨折可提供良好的复位效果、足够的固定强度，具有操作简便、骨折愈合率高、并发症发生率低等优点，值得临床推广。