儿童高IgE综合征1例

梅 昭 金桂兰 奚 炜 邢翔飞

1 病例资料

患儿，女，10岁，因“反复皮疹9年余，发现颈部包块20余天，伴发热1周”入院。患儿1岁起头颈部及躯干间断出现皮疹，散在疖，伴瘙痒，以湿疹处理，反复发作；20余天前颈部出现包块，1周前体温升高达38.8℃，颈部彩超示下颌下腺淋巴结增大，以急性化脓性腮腺炎收住院。患儿母亲对鸡蛋过敏。入院查体：体温 36.7℃，体质量 39 kg，眼距增宽，鼻翼肥大，双侧下颌下腺触及5.0 cm×4.5 cm包块，质中，无触痛(见图1)；双侧颈部触及数枚肿大淋巴结，大如蚕豆；右上臂及右大腿内侧触及数枚皮下结节，质中，无破溃。辅助检查示，血常规：嗜酸性粒细胞 0.79×109/L(0.02～0.52×109/L)；C反应蛋白 20.50 mg/L，血沉 115 mm/h；胸片：未见明显异常；右上臂包块超声示炎性改变(积脓？)；颈部MRI示淋巴结肿大(部分脓肿形成)。予阿莫西林克拉维酸钾、阿奇霉素及阿昔洛韦治疗，体温波动在39.0℃。右上臂包块穿刺液送病原学检查为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(methicillin resistant staphylococcus aureus，MRSA)；左下颌下腺包块穿刺病检见大量中性粒细胞及坏死物，少量淋巴细胞(见图2)。多学科会诊考虑免疫缺陷，建议全外显子基因检测。血清总IgE>5 000 kU/L(正常0～59 kU/L)，淋巴细胞亚群中自然杀伤细胞百分比为 1.00%(正常7.92%～33.99%)。患儿体温控制不佳，依据药敏结果换用万古霉素、莫匹罗星抗感染，胸腺肽增强免疫，体温渐恢复正常，皮下结节变软。基因检测示STAT3突变基因位于染色体17q21，c1954(G>A)，检测到E652K取代的错义突变密码子GAA变为AAA，使STAT3的DNA连接区652位氨基酸由谷氨酸(Glu)变为赖氨酸 (Lys)，该位点遗传自母亲(见图3)，诊断为原发性高IgE综合征。出院后继续口服复方新诺明，目前患儿随访中，病情尚平稳。

图1 双侧下颌下腺包块

图2 左下颌下腺包块穿刺组织病理(HE×400)

图3 患儿及父母STAT3基因测序

2 讨论

高IgE综合征(hyper-IgE syndrome，HIES)，即Job综合征，表现为顽固性湿疹、皮肤和肺部反复化脓性感染、血清高IgE及嗜酸性粒细胞增多等[1]，依据美国国立卫生研究院(National Institutes of Health，NIH)的HIES评分系统[2]，该患儿NIH评分44分，STATS3基因c.1954(exon21) G>A，错义突变，可确诊为HIES。

HIES为常染色体基因突变，包括显性遗传HIES(autosomal dominant hyper-IgE syndrome，AD-HIES)和隐性遗传HIES(autosomal recessive hyper-IgE syndrome，AR-HIES)，前者与信号转导与转录活化因子3(signal transducer and activator of transcription 3，STAT3)基因突变相关，后者与胞质分裂蛋白8(dedicator of cytokinesis 8，DOCK8)、酪氨酸激酶2(tyrosine kinase 2，TYK2)突变相关[3]。STAT3是Th17细胞发育必需的转录因子及多种细胞因子信号途径的中心因子，其突变使Th17细胞分化减少，不能分泌IL-17、IL-22，进而使中性粒细胞趋化因子及抗菌肽形成障碍，皮肤和肺部易受金黄色葡萄球菌感染[4]；同时，使IL-5、IL-13增加，促进IgE及嗜酸性粒细胞增高[5]。DOCK8调节NK细胞产生细胞毒性和细胞因子，其突变使Th1/Th2失衡，导致IL-4、IL-13水平异常增高，易患过敏性疾病。TYK2突变使IL-12介导的IFN-γ减少，导致突变患者对病毒和胞内菌易感[6]。

HIES尚无完全治愈的方法。AD-HIES患者预防使用抗生素或抗真菌药物可减少感染发生，但无长期预防用抗生素预后是否获益的研究；免疫球蛋白、西咪替丁或维生素C可改善湿疹症状；各种消毒方法可降低皮肤定植菌引起的感染，如稀释漂白粉可缓解瘙痒，对迁延不愈的湿疹，可加用糖皮质激素。AR-HIES患者伴有抗体缺陷，应用IFN-γ改善中性粒细胞趋化性，减轻病毒感染或进行造血干细胞移植可能取得较好的疗效[7]。

HIES多幼年起病，有慢性湿疹样皮炎、复发性肺炎、特殊面容、乳牙滞留和骨骼发育异常等临床表现，嗜酸性粒细胞和血清IgE水平显著升高者，需警惕此病。