《伤寒论》真武汤治疗阳虚水泛心衰分析

董美乔，孙洪涛

（内蒙古民族大学蒙医药学院,内蒙古自治区 通辽）

0 引言

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是各种病因所致的心脏疾病的发展到终末阶段，由于初始的心肌细胞损伤引起心脏的结构或功能发生改变，导致心室充盈和(或) 射血功能下降。其主要表现为呼吸困难、活动耐力降低及液体潴留所致肺淤血和外周水肿。CHF 呈慢性起病、病程长，即便没有新的心肌损害依旧会不断的恶化和进展。目前现代医学治疗心衰效果尚可，但也存在一些问题，如药物的副作用和患者耐受性及个体差异等[1]。随着传统中医发展，中医治疗心衰的适应症和临床应用也不断扩大，长期使用大多不会产生毒副作用，且联合西药治疗还可以达到事半功倍的效果。

1 病名

《伤寒论》及《金匮要略》为东汉末年名医张仲景的《伤寒杂病论》分别撰写， 张仲景在《内经》理论的基础上进行了继承与发展，系统论述了中医外感热病的传变规律、证候类型、治法和方药等内容。“心水”的名词首次被提出是在《金匮要略·水气病脉证并治第十四》中：“心水者，其身重而少气，不得卧，烦而燥，其人阴肿。”可以看出心水之人不仅出现心悸的症状还会出去身体沉重、少气乏力、不能平卧、烦躁、浮肿。“不得卧”同《素问·逆调论》“夫不得卧，卧则喘者，是水气客也”一个道理[2]。心肾的关系本为水火相济、君相安位。心火不能下降与肾，温蕴肾阳，使肾水得不到温养致阴肿，累及肾阳虚衰，出现水肿、形寒肢冷、尿少等症状；肾虚不能上济于心而累及心阳虚则心悸、乏力、唇青紫色，面色恍白等；下焦水寒而上凌于心，水饮停留体内则出现浮肿等症状。我们可以从临床症状来看出“心水”可定义为慢性心衰。

2 病因病机

心衰的病机大多以本虚标实为主，本虚为阳虚、气虚，标实为血瘀、水饮，本虚主要为阳虚。其病位于心，累及脾、肾。心主血脉，心的虚衰使血液运行不力，阳虚则不能温润心神、滋养心脉；脾主运化，脾虚则通调水道失职，《素问·至真要大论》：“诸湿肿满，皆属于脾”，水湿痰饮生成；肾为后天之本、主水，肾阳虚衰，水液代谢失常，尿液生成与排泄障碍，甚者水饮凌心，《医方论》“水中之火，是为真火，此火一衰，则肾水泛滥。”而心与肾的关系为水火既济、君相之位，心火下降滋养肾阳，肾水上济相助心阴，故可肾水不寒，心火不亢。阳虚日久不愈，生瘀血或痰饮，这为本虚标实之证，故多年累及的心衰重于治本，温阳心阳为宜。

3 出处

真武汤又名玄武汤，出自《伤寒论》，其中对真武汤的撰写有两则：太阳病篇第82 条云：“太阳病，发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。”表证虽解，但发汗太过，也会导致阳气虚衰，从而形成变证。过汗亦伤阳，“汗出不解，其人仍发热”，此为表邪仍在，或少阴阳虚，阴寒内盛，格虚阳于外所致。肾阳虚，水气泛滥上下内外。水饮凌心见悸；水气上逆而蒙清窍见头眩；水气溢于四肢，故头重脚轻“振振欲擗地”，此诸症皆为阳虚水泛证，以真武汤解其证。少阴病篇第316 条云: “少阴病二三日不已，至四五日,腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此为有水气,其人或咳,或小便利,或下利,或呕者,真武汤主之[3]。”病初，邪气入，寒盛阳亏而浸渍胃肠见腹痛下利；寒邪渐入损其阳，水饮内停而水气运化不力见小便不利，水饮继续泛延至肌肉四肢，见四肢疼痛；肾主水司二便，肾虚不能制水，见小便清长，固摄无力，则见下利；水气上犯于肺则咳，上犯胃，胃气上逆则呕。此少阴病证症状，用真武汤温阳化气行水。316条少阴病与82 条太阳病变证，虽表现不同，但其病机同为阳虚水泛证，《伤寒明理论》云：“真武，北方水神也，而属肾，用以治水焉”，也可知真武汤温阳利水之功。故可同选真武汤用于心衰者小便不利，肢体沉重或浮肿，头重脚轻等症状。

4 用法及用量

真武汤原方量为“茯苓、白芍、生姜（切）各9克、白术6克、附子一枚（炮，去皮，破八片）（9克）。上五味药，以水八升，煮取三升，去滓，温服七，日三服”（现代用法：水煎二次温服）。本方君药为附子，性热辛甘，可通十二经脉，温补肾阳散寒止痛，兼温补脾土使水湿健运，是温阳之要药; 臣药茯苓可健脾燥湿行水化气、白术健脾燥湿；佐配以生姜，一助附子温通散寒，二助茯苓、白术温化水湿; 佐药白芍能柔肝缓急、敛阴止痛、舒筋肉瞤动；《本经》中“白芍可利小便”，《名医别录》中“白芍可去水气利膀胱”；另外白芍可以防附子过燥而伤阴，以便于长期服用治疗本证。本方组成，功擅温肾助阳，利水健脾，共济心阳，使阳气得以恢复，阴水得以化行。因此临床上治疗心衰阳虚水泛如《伤寒论》少阴及太阳病的症状可用真武汤服之。

5 中医合方

杨克雅等[4]从证候与临床角度认为，由于心衰是长期慢性发展的过程，心衰晚期，病情危笃，证候错综复杂，临床上对于单纯的阳虚水泛证心衰不是很常见。为了很好的辨证论治，对症下药，临床上长用真武汤加减或是真武汤合并其他方剂，治疗慢性心衰。对于心衰伴抑郁阳气亏虚合并肝气郁结证，用真武汤合逍遥散加减治疗[5]；对于心衰阳气亏虚伴血瘀水停证，用真武汤合保元汤以扶正祛邪，温补心肾，并祛瘀化饮止痛[6];对于心衰合并肺心病患者，用真武汤合并苏葶丸以温补心阳，敛肺化饮[7]等。

5.1 现代药理研究

真武汤方中君为制附子主温心阳、助脾阳、补肾阳以通脉散寒。含多种生物碱，以乌头碱为主，具有增强心肌收缩力，扩张血管，增加血流，抗休克，抗心律失常等作用[8]。茯苓、白术均为通调水道、健脾利水，茯苓、白术可以抑制肾小管的重吸收，有明确而持久的利尿作用，并且可以排钠、降糖，其挥发油有镇静作用，另外白术还可以防止肝糖原减少，从而保护肝脏。佐药芍药有一定的抑制中枢神经系统的作用，可使肌张力下降，抑制运动。生姜温阳，可以促血液循环及胃液分泌，有助于消化。真武汤原方组合是最佳配伍。可使心肌收缩力、冠脉血流量增加，还有扩张血管的作用，特别是促进血液循环，改善缺血心肌的血氧供应及末梢循环；促进电解质排钠利尿的作用也可强心扩血管；兴奋肾上腺皮质，以便温肾助阳。

5.1.1 强心利尿

王均宁[9]的实验将心衰犬给予真武汤及各拆方组成药，结果显示真武汤可提高心衰犬的心室内压，其中真武汤的原方配伍提高心衰家兔和犬的心肌收缩力、心功能、利尿的作用效果最为明显。

5.1.2 改善血流动力学

吕萍[10]实验将心衰兔给予真武汤，分为中药组、西药组、中西医结合组和空白组进行对比观察，结果显示加味真武汤可降低心衰兔的心率、左室内压及左室内压最大上升速率，但单纯中药组在药效方面较西药组和中西医结合治疗组来说相对缓慢。

5.1.3 降低内皮素水平

龙新生等[11]实验将家兔造模心衰少阴病阳虚水停证后，测的血浆内皮素水平较高，灌服加味真武汤，用药后兔的血浆内皮素水平下降，说明加味真武汤可降低内皮素水平。

5.1.4 减低心肌细胞凋亡

杜丽等[12]实验将家兔造模成心力衰竭阳虚水停证，分别给予加味真武汤和卡托普利后比较，对比用药前和用药后心衰兔血流动力学和各脏器的改变，观察心肌细胞凋亡。结果健康家兔无心肌细胞凋亡，未用药组心肌细胞凋亡最多，加味真武汤组和西药组组较少的心肌细胞凋亡，说明加味真武汤和西药均可减慢心肌细胞的凋亡。

5.2 现代治疗

目前治疗心衰多为药物干预治疗：利尿剂、ACEI、β受体阻滞剂、ARB、洋地黄类药物、血管扩张剂等，西药在短期疗效上表现突出，但在远期干预方面不很擅长，而中医的治疗善于维系长期的治疗效果，加入中医治疗可以极大的提高患者生活质量及生存率，将中医结合西医药物治疗，用中西医结合的方法治疗心衰，其远好于单纯西医或中医的治疗。邰勋[13]临床观察中将90例慢性心衰患者进行分析比较，分为西药组和真武汤联合西药组，结果显示两组心功能指标比较，真武汤联合西药治疗组左室收缩末内径为（42.30±2.12）mm、左室舒张末内径为（47.32±2.51）mm、左室射血分数（51.30±0.82）%，均 优 于 单 纯 西 药 治 疗 组 的（53.02±5.30）mm、（56.20±4.01）mm、（40.32±0.98）%, 差 异 有 统 计 学 意义（P＜0.05）；而两组心功能的比较，单纯西药治疗组总有效率为65.00%。真武汤结合西药治疗组总有效率为96.00%，差异有统计学意义（P＜0.05）；不良反应方面的比较，真武汤联合西药组不良反应发生率为2.00%，低于单纯西药组的10.00%，但差异无统计学意义（P＞0.05）。可以得出结论真武汤联合西药治疗心衰不仅可改善心衰患者心功能，提高有效率，同时降低了不良反应发生率，较西药治疗安全。曾宗生[14]临床观察真武汤联合西药治疗慢性心衰中，比别给56例慢性心衰患者给予真武汤联合西药治疗和单纯西药治疗，进行观察比较。两组治疗前NT-proBNP、LVEF 水平比较无显著差异（P＞0.05），给药治疗后两组的NT-proBNP 水平均明显下降，而LVEF水平均有升高的表现。真武汤联合西药治疗组NTproBNP（306.56±92.35）、LVEF（63.65±1.24）明显优于单纯西药组的（665.95±121.58）pg·mL-1、（55.36±2.54）%，比较差异有统计学的意义（P＜0.05）。两组临床疗效比较真武汤结合西药治疗组有效率92.86%，而单纯西药治疗组为78.57%，两组间差异有统计学的意义（P＜0.05）。邹燕[15]分别将39例阳虚水泛型心衰患者给予真武汤联合西药治疗，39例阳虚水泛型心衰给予单纯西药治疗，同时进行观察比较，结果显示真武汤结合西药治疗组对中医证候疗效总有效率高于单纯西药治疗组（P＜0.05）。治疗后两组的NT-proBNP值、CRP值均有明显下降（P＜0.01），且真武汤联合西药治疗组降低更显著（P＜0.05）。两组治疗后LVEDD、LVESD 明显降低，LVEF、E/A 明显升高（P＜0.01）；治疗后，真武汤结合西药治疗组LVEF 较单纯西药组明显升高（P＜0.05）。以上资料均是真武汤联合西药治疗比单纯西药治疗慢性心衰效果更明显，故中西医结合治疗心衰更具优势。

6 小结

通过《伤寒论》等古代经典医籍和现代医学研究相结合，真武汤治疗阳虚水泛型心衰疗效明显，尤其是真武汤联合西药治疗心衰的有效率远高于单纯西医治疗，可以更好的改善患者症状、提高生活质量及生存率，充分发挥中西医结合优势。