“血不利则为水”理论释义与应用探讨

付书璠，奚然然，赵永璐

（安徽中医药大学,安徽 合肥）

0 引言

“血不利则为水”始见于《金匱要略·水气病脉证并治第十四》，历代医家常将“血不利则为水”解读为血瘀和水液相互转化，互为因果，依据这一理论将活血利水法应用于临床水肿病、妇科病、心衰等多种疾病，取得了显著的疗效。本文对“血”、“水”释义和“血不利则为水”原文解析、相关条文及历代医家对“血不利则为水”理论的发挥进行归纳分析，探求张仲景“血不利则为水”科学内涵，以期为临床治疗提供借鉴。

1 “血”与“水”历史溯源

《礼记》中叙述我们的祖先过着茹毛饮血的生活，通过“饮血”增加人类的生命[1]。“血”在殷商时期的甲骨文中，是指事字，一个高脚杯中盛着血。随着社会生产力的发展，血不再是平民的食物，它象征着尊贵。古人云“水”即“万物之本原也……诸生之宗室也”，认为“水”的内涵是极其广泛的、模糊的。《尚书》云：“水曰润下”，最早提出了“水”的概念和特性。“云行雨施……品物流形。”（《周易》）男女之精，皆为水形，若两水相合，新生儿将诞生[2]。

“血”为生理状态下维持生命活动的血液，病理条件下指血寒、血热、血逆、血瘀、血虚等证。《黄帝内经》将它与人体脏腑联系起来，正如《灵枢》所言：“营气者，泌其津液……化以为血”，“中焦受气取汁……变化而赤，是谓血”，论述了水与血的生理关系，血和津液皆为水谷精微所化，血液中的重要组成部分是津液，津液源源不断地补充血中水液，故称“津血同源”。“水主润之”、“血主濡之”，二者濡养五脏六腑，滋润四肢百骸，血与水常常同时为病，瘀血痰饮往往互结为患。《黄帝内经》所载：“孙络水溢……则络有留血”，可能为最早有关水（肿）与血（瘀）关系的论述。《素问·汤液醪醴论》记载：“平治于权衡……去菀陈”，提出了去郁积，除陈旧的治疗原则，既祛除瘀血，又攻逐水饮，为血水辨证提供了理论依据。《素问·腹中论篇》言：“臌脹……治之以鸡矢醴”，运用水证治血的原则，鸡矢可破血，醴善走血分，二者均为活血利水之剂。《内经》所载的鸡屎醴、四乌贼骨芦茹丸等方剂体现了水与血辨证治疗的思路。

2 《金匱要略》“血不利则为水”理论

张仲景在前人临证经验的基础上继承创新，在《金匱要略》中首次提出“血不利则为水”这一著名理论，其言：“少阳脉卑，少阴脉细……妇人则经水不通……血不利则为水，名曰血分”，这一条文叙述少阳脉沉弱，少阴脉沉细，提示三焦决渎无权，脾胃虚弱，水道不通，肾阳虚衰，寒水不化，致瘀致肿，亦曰：“经水前断……名曰血分，此病难治；先病水，后经水断，名曰水分……去水，七经自下。”仲景从水与血角度，叙述了妇女经闭致水肿的病机，与血瘀密切相关，为瘀脉阻络致水液溢于肌肤，奠定了数种疾病中瘀血化水病机的理论基础，提出血水并治，活血益于利水，利水促进活血[3]。

若“血不利”，营气不能泌津、注脉、化血，使得局部、全身血脉中营气渗于脉外，存于脏腑、组织之间形成“水”，血脉阻碍于水道，影响津液的代谢与输布，蓄积于局部，泛滥于全身变成“水”[4]。在“血不利则为水”理论的指导下，仲景在《金匱要略》中创制了血水辨证论治的方剂，如蒲灰散、猪苓汤、真武汤、大黄甘遂汤等。《金匱要略》记载：“小便不利，蒲灰散主之”，提出了运用活血化瘀法治疗水气病的代表方剂蒲灰散，方中蒲灰即蒲黄能消瘀血、利小便，滑石可利湿，取两药活血化瘀之功，以利水消肿；真武汤、芍药甘草汤、小建中汤、桂枝汤中取芍药入血分通脾络、苦泻利小便之效；黄芪桂枝五物汤治血痹虚劳，具有温经散寒养血的功效，临证治疗寒凝水停证；大黄甘遂汤中阿胶大黄均入血分治血病，大黄荡涤瘀血，甘遂逐水祛浊。

3 后世医家对“血不利则为水”理论的发挥

隋唐时期的医家对于血水同病病机及药物治疗取得了进一步的认识，《诸病源候论》云：“妊娠之人，经血坠闭……若挟有水气，则血水相搏”，阐述了妇女血水同病的病机。巢元方言：“诸痰者……血脉壅塞，饮水结聚而不消散……故成痰也”，认为痰的形成与血水有关，血液运行不畅，饮水结聚成痰；孙思邈《备急千金要方》中创制了千金苇茎汤，体现了对血水辨证论治的认识，其所载的防风汤，方中川芎祛痰，半夏、杏仁、竹沥化痰，还有蜥蜴丸治留饮结聚，用桃仁、泽漆祛痰逐瘀，取巴豆、甘遂攻逐水饮。“治水肿利小便方”中配灼丹参、牛膝、桃仁、大黄等活血化瘀之品，血瘀与水湿痰饮的形成、发展密切，往往通过气化异常互相影响[5]。陈无择云：“津液流润，营血之常……失常则痰涎……气血已乱矣”，明确提出痰涎与血气同源，源于正常的水谷；李东垣曾云：“血与水本不相离”，指明血水相因为病、互为因果；张从正在“气血以流通为贵”理论指导下，善用吐下法，以攻逐水饮，治痰瘀互结证，为血水辨证论治提供了新的思路。

明清时期的医家进一步完善了血水辨证理论，《景岳全书·血证》所载：“灌溉一身，无所不及……津液得以通利”，病理上，水与血互相影响，血液渗于脉外为病理之水，水湿凝聚妨碍血运而致瘀。张介宾言：“败血凝聚色黑者，为衄”，女子胞中之血，不能按时而下，阻其化育，痰瘀交结，阻于脉中，黏稠难行。《血证论》云：“水病而不离乎血……血病而不离乎水”，“瘀血流注……乃血变成水之证”，“血积既久，其水乃成”，唐宗海明确指出水、血两者之间存在着互相转化、相互为用、交互为病的关系[6]；《医学心典》记载“血分者，谓虽病于水……实于血也。”明确指出了血瘀导致水肿的产生；尤在泾言：“血分者……虽病于水，而实出瘀血也。”指明了水肿病的形成与血瘀有关，血停则水停，指明水与血互相维系、血水同源的道理；如《医门法律》中依据“血不利则为水”原则，治疗水肿病通过活血化瘀法，运用大黄、当归、赤芍、泽兰等药物增强利水消肿之效。现代医学指出水肿的基本病理为血液循环障碍，血液成分及流动状态的变化，致水液代谢发生异常，水肿病的产生，与中医学对水湿痰饮的形成机制认知一致。后世医家对“血不利则为水”理论的临床应用与发挥，使得理论内涵更加丰富，证明仲景这一理论具有实践意义，对后世血水同治组方用药配伍具有一定的启示。

4 “血不利则为水”理论的临床应用

4.1 水肿病

仲景提出“血不利则为水”的观点，气为血之帅，血为气之母，气能化生津液，气病累及血液，而血瘀致水病，若气虚无力，血运不畅，气机阻滞，血滞为瘀。水肿由于阳虚、气虚，无力推动气血运行，血停为瘀，故用活血化瘀法治疗水肿。张晓羽[7]选取肾气丸为基础方加减，治疗消渴病并发水肿，由于阴阳两虚，气化失常，久病体虚，因虚致瘀，瘀阻血脉，加当归、益母草、当归等活血化瘀的药物，伍以车前子、牛膝，增强化气行水的功效，行水化瘀相兼，化瘀活血并用，共奏祛瘀行水，调整阴阳之效。

4.2 妇科病

女子以血为用，以血为本，妇人经带与胎产与血的盛衰关系联系密切，《金匱要略》中指出水、血两者之间相互致病，互为病因，津液亏耗致血瘀、血虚，则冲任失调，胞宫失养，出现月经不调、痛经、闭经、不孕、胞中包块等妇科病证，重视血水的关系，利水与活血两法并用，辨证论治[8]。如边秀娟[9]方用温经汤加减，治疗痛经，方中阿胶、牡丹皮、川芎、当归养血调经、活血化瘀，芍药利水道、除血痹，将桂枝、茯苓配伍，以增强通阳化气利水之功，取茯苓安神的功效，缓解疼痛带来的焦虑。

4.3 心衰

心之气阳亏耗是心衰的病理基础，气虚及阳，阳虚无力运化血液，津液输布失常，水饮停聚体内，瘀血郁积[10]。何庆勇[11]予以真武汤合桂枝茯苓丸治心衰，真武汤中附子为君药，辛热以助肾阳，水为阴邪，得阳则化。桂枝茯苓丸有祛邪不伤正、化瘀不伤阴之效。两方合用共奏化瘀活血、温阳利水的功效。

5 小结

综上所述，水与血，在生理上相互转化，在病理上互为因果，临证应重视血与水的关系，血水同治，利水以活血，活血以利水。治疗以水液代谢输布障碍为主的病证，需配伍活血化瘀之品，利于祛除水、湿、痰、饮等水液代谢障碍的病理产物，治疗以血液运行不畅为主的病证，亦配伍利水消肿之品，利于活血化瘀，当能取得满意疗效。