1例老年帕金森病患者血压异常波动的病例分析

易慧兰，李彦萍

（1.荆门市第一人民医院 药学部，湖北 荆门；2.厦门大学附属第一医院 药学部，福建 厦门）

0 引言

帕金森病（PD）作为一种运动障碍性疾病被人们所认识，发病初期表现出现来的主要是运动症状，然而现在大量数据表明，PD 也导致血多非运动症状，如痴呆、便秘、睡眠障碍、嗅觉减退、焦虑抑郁、植物神经功能紊乱等。非运动症状中最为突出的表现是血压调整的变化。本文通过对1例帕金森病患者出现血压异常波动的病例进行分析，为帕金森病伴发血压不稳定患者的治疗提供一些思路。

1 病例资料

患者，男，68岁，因“突发意识不清1 天”于2020年1月10日入院。1 天前早饭时无明显诱因出现神志不清，表现为突发双上肢强直，木楞，双眼凝视，呼之不应，症状持续10分钟后缓解。无肢体抽搐，无口吐白沫、无恶心、呕吐，无大小便失禁等不适。自测血压：61/50mmHg。急诊当地医院，监测血压：180/106mmHg。入院后查体：血压95/50mmHg，神清、语利，行走稍缓慢，四肢肌力及肌张力正常；颅脑CT：脑白质变形，附见双侧乳突不全板障硬化；其余实验室检查、辅助检查:未见异常。既往有帕金森病18年，近四年来规律服用“美多芭0.5 片 q4h，泰舒达 1 片tid”，症状控制较好。否认肝炎、高血压、糖尿病史。无吸烟、饮酒史。入院诊断：1.晕厥(查因) 2.帕金森病 3.高血压病3 级（高危）(?)。诊疗计划：通过检查手段查明血压波动原因，余继续抗帕金森、补液、营养神经等对症治疗。

2 主要治疗经过

入院后第1 天予多巴丝肼片0.75 片po qid+多巴丝肼片0.75 片 qn(半夜)、吡贝地尔缓释片50mg po tid 抗帕金森治疗，10%氯化钾注射液10mL+NS500ML ivgtt qd 补液防止低血压。第4 天患者精神较差，诉夜间睡眠较差，停夜间多巴丝肼片、吡贝地尔缓释片50mg po tid，加用卡左双多巴缓释片(息宁)250mg po qn、盐酸普拉克索缓释片(森福罗)0.75mg po qd。早查房时出现突发嗜睡、目光呆滞、呼之慢应答等现象，BP 65/44mmHg，立即卧床休息并予吸氧处理，片刻好转，复测BP 98/68mmHg。药师建议患者再次出现相同症状时，立即测定卧立位血压，卧床并抬高双脚，平时卧位抬高头部、缓慢转换体位。第6 天，患者精神状态较前改善，夜间睡眠尚可，BP 149/94mmHg。第8 天，夜间睡眠尚可，中午12 点，患者诉胸闷、呼吸困难，血压高，BP 189/104mmHg，予吸氧，急查心电图、BNP、肌钙蛋白均正常，下午14:00，诉胸闷缓解，血压较前有降低，BP 167/96mmHg。第9日，患者早餐后再次出现嗜睡、抬头无力、呼叫可应答，木楞，双手伴搓丸样动作。急测血压：BP( 左) 57/36mmHg; BP( 右) 68/39mmHg，急 查 床 边心电图：窦性心律 正常心电图。嘱患者立即躺床休息，抬高双脚，30min 后侧血压：BP( 左) 119/79mmHg; BP( 右)116/69mmHg，患者症状缓解，神清转醒。临床欲进一步观察治疗，调整用药，患者及家属拒绝，予带多巴丝肼片0.75片po qid、卡左双多巴缓释片(息宁)250mg po qn、盐酸普拉克索缓释片(森福罗)0.75mg po qd 出院维持治疗。

住院期间查颈动脉彩超、心脏彩超、肾动脉彩超、醛固酮、肾素、肾上腺彩超、心电图、BNP、肌钙蛋白等，均无明显异常，24h 动态血压提示白天、夜间舒张压和收缩压平均值均高于正常值，夜间血压下降率收缩压、舒张压均为反勺型。

3 分析和讨论

3.1 患者血压不稳定的原因分析

正常人体血压会随着生物节律变化出现一定范围波动，血压的波动容易受到很多因素的影响，如情绪、运动、药物、生理病理等。患者自发病以来多次出现血压忽高忽低，并伴有神情呆滞、木楞、反应慢等近晕厥症状疑惑胸闷、呼吸困难症状，结合检查检验结果、既往病史及患者基本情况，临床药师分析患者血压不稳定主要与以下两方面有关。

3.1.1 疾病原因：帕金森病体位性低血压、卧位高血压、餐后低血压

研究表明，约有40%的PD 患者同时伴有直立性低血压（OH）[1]。帕金森病的病理基础改变在一、二期即可累及延髓迷走神经背核、脊髓灰质（特别是自主神经中枢）、周围自主神经系统等部位[2]。这这些病变破坏了压力感受器反射弧的完整，是周围血管张力不能随体位改变而改变，故而出现体位性低血压。OH 的诊断标准为：患者平卧位站立3min，其收缩压下降≥20mmHg 或舒张压下降≥10mmHg 以上。PD 伴OH 患者不会反复出现典型晕厥，常出现全身乏力、视野模糊或头晕，站立时出现前驱而反复跌倒。

除OH 外，帕金森患者还可出现餐后低血压（PPH）及卧位高血压（SH）。PPH 的发生率较高，餐后内脏肠系膜的内容物可增加200%～300%，导致血液瘀滞于内脏，有效循环血量减少，出现PPH[3]。约45%的新发帕金森病患者患有SH[4]，SH 多发生在傍晚和夜间，且往往不会出现任何临床症状，夜间高血压增加了心脑血管事件的发生风险，平卧时血压水平在150/90mmHg 以上的患者更容易引起如左心室肥厚、充血性心力衰竭、心房颤动、慢性肾衰竭等。SH 和OH 有着密切的联系，PD+OH 患者更容易出现SH，且SH 程度与OH 的程度呈正相关[5]，另一方面，夜间SH 可能会诱发肾脏排钠增加，从而导致日间血容量相对不足，进一步加重OH[4]。目前SH 发病机制尚不清楚，可能与压力感受器反射灵敏度下降、餐后交感神经反应不足及餐后胰岛素、生长抑素或血管活性肽等体液因素改变有[5]。

常见的血压不稳定的疾病原因有冠心病、肾病、甲状腺功能亢进、原发性醛固酮增多症、脑供血不足、神经系统紊乱等。该患者入院后颅脑MRI、颈动脉彩超、心脏彩超、肾动脉彩超、醛固酮、肾素、肾上腺彩超、心电图、BNP、肌钙蛋白等，均无明显异常，排除心源性、肾源性、激素等导致的血压波动，考虑到该患者帕金森病史18年，高度怀疑血压波动是由于帕金森病进展至晚期导致自主神经功能紊乱所致。结合临床表现，患者出现近晕厥状态时，测得卧 立 位 血 压：BP( 左) 57/36mmHg、 BP( 右) 68/39mmHg，躺床休息30min 后侧血压：BP(左) 119/79mmHg、 BP(右)116/69mmHg，卧立位血压收缩压相差超过20mmHg、舒张压相差超过10 mmHg，进一步证实该患者血压波动时降低是由于PD 伴发OH。结合该患者的发病时间，多次近晕厥状态的发病时间均出现在早餐时或早餐后，故不能排除PD 伴发的餐后低血压（PPH）。此外，患者除体位性低血压外，多次在安静状态下测得血压高达180/100mmHg 以上,甚至出现胸闷、呼吸困难等症状，24h 动态血压也提示夜间收缩压和舒张压均偏高，故亦不能排除PD 伴发卧位高血压（SH）。PPH 和SH 是否成立，需要多次餐前餐后卧立位血压、睡前卧立位血压、24h 动态血压监测进一步排除。

3.1.2 药物原因：多巴丝肼、卡左双多巴缓释片、吡贝地尔缓释片体位性低血压

国内学者对帕金森病患者体位性低血压危险因素进行分析，发现除帕金森病本身会引起OH 外，某些抗帕金森病药物会加重体位性低血压症状[6]。LI 等[7]报道，左旋多巴可降低PD 患者的低卧位和直立位血压，在外周能诱导肠系膜和肾脏血管的舒张，降低血管紧张素活性，其代谢产物还可取代神经末梢释放的去加肾上腺素，减少肾素和醛固酮的释放，从而降低血压。吡贝地尔缓释片药品说明书中提示血压紊乱（OH）或血压不稳非常少见[8]。国内亦有少量吡贝地尔缓释片致OH 的报道[9]。该患者近四年来规律服用多巴丝肼片、泰吡贝地尔缓释片，近期出现近晕厥状态，后停用吡贝地尔缓释片，加用卡左双多巴缓释片、普拉克索缓释片，仍然出现OH，时间上具有相关性。多巴丝肼、卡左双多巴缓释片均为左旋多巴复方制剂，其中左旋多巴含量为4/5，出现OH 符该药品已知不良反应类型。故不能排除多巴丝肼、卡左双多巴缓释片、吡贝地尔缓释片引起的OH。

3.2 血压不稳定的处理

确认PD+OH 诊断后，当务之急是通过减量或停用会加重OH 的药物来简化用药，同时联合非药物治疗措施如缓慢转换体位、补充血容量、适当调整盐摄入、非剧烈体育锻炼、避免过度高强度运动、避免长时间热水淋浴、睡觉时采取头高位、穿弹力衣物、少食多餐等缓解OH。若调整药物、使用非药物治疗措施无法适当的改善OH 症状，则需加用米多君、屈西多巴等药物治疗。对于正在发生晕厥、近晕厥或跌倒的患者，潜在的后果非常严重，可考虑在治疗初始阶段加用药物干预[10]。对于PD+OH+SH 的患者，SH往往不会出现任何症状，卧位收缩压高于160mmHg时不一定需要治疗，优先治疗OH，当OH 症状得到改善时，SH症状会得到缓解。但当卧位高血压超过160～180mmHg时需要干预，建议患者白天尽量避免仰卧位、晚上尽量抬高床头。对于卧位高血压较显著（收缩压＞180mmHg 或舒张压＞110mmHg）的患者，应在睡前给予短效降压药物，如卡托普利、缬沙坦等[11]。该患者卧立位血压相差较大，PD+OH 确诊，血压高时可达到189/104mmHg，且出现胸闷气喘等症状，24h 动态血压监测提示夜间血压偏高，不排除SH 可能。建议患者减少多巴胺类似物、多巴胺受体激动剂的用量，同时建议患者多饮水、平时转换体位如站立时分步缓慢完成，白天尽量坐位、避免卧位，夜间尽量抬高床头。调整后若患者仍出现近晕厥状态，白天加用米多君或屈西多巴。此后若患者仍出现显著高血压时，睡前或血压高时，给予短效降压药。

4 总结和体会

帕金森病患者晚期容易伴发各种非运动症状，其中血压不稳定较常见，类型复杂，OH、SH、PPH 可单发也可同时伴发。但确诊后，药师应注意药物不良反应，协助临床尽快找出原因，结合患者病情，查阅文献为临床决策提供帮助。同时积极与患者沟通，指导患者通过非药物治疗改善症状。总之，在临床治疗过程中，药师应主动、积极进行药学服务，从细处着手，保障临床用药安全、有效、经济。