骨肿瘤患者化疗血管通路装置的选择与健康宣教

周惠兰，黄惠玲

（中山大学附属第一医院，广东 广州）

0 引言

近30年来，恶性骨肿瘤患者的生存率和肿瘤转移控制率有了显著提高，这主要得益于新辅助化疗的问世，新辅助化疗将化疗应用到骨肿瘤手术之前，构成“新辅助化疗+手术+辅助化疗”模式，是目前公认最有效的恶性骨肿瘤治疗手段[1]。现阶段，化疗仍是以静脉给药为主要方式，而血管通路是维系骨肿瘤患者化疗的一种安全、可靠的通路，只有顺利建立静脉通路并做好维护保持其畅通，才可保证化疗患者的治疗效果。血管通路装置选择不当或局部反复穿刺会引起静脉的损伤，引起静脉硬化、疼痛、静脉炎等。也有部分转到我院的化疗患者已留置PICC 导管，但其留置时间往往不能满足患者的治疗需求，可能需要二次置管；患者及家属对血管通路装置的选择存在较多疑问，本文将过简述骨肿瘤化疗血管通路装置的选择与健康宣教，为临床提供参考。

1 血管通路装置的选择与置入

血管通路装置分为外周血管通路装置和中心血管通路装置。外周血管通路装置，是指导管的尖端位于外周静脉，进行一次或短期输注给药的装置。中心血管通路装置，是指导管尖端位于上腔静脉或下腔静脉，进行长期或短期持续性或间断性输注给药的装置[2]。

1.1 外周血管通路装置的选择

（1）一次性钢针[3]

又叫头皮针，操作方便。价格便宜，但只可用于单次给药，不可在血管留置。

（2）外周静脉套管针[3]

又叫静脉留置针，是一种由特氟隆或聚脲氨酯材质制成的导管，针芯的外管可短期留置在患者的血管内。但不应用于持续的发泡性药物治疗、肠外营养输注及渗透压超过900mOsm/L 液体的输注。

1.2 骨肿瘤患者化疗通路不应选择外周血管通路装置

骨肿瘤的化疗中最常用的一线药物包括阿霉素、顺铂、环磷酰胺、异环磷酰胺、长春新碱、依托泊苷、甲氨蝶呤等药物。化疗方案常以阿霉素合并其他化疗药物治疗，但阿霉素属于蒽环类药物，蒽环类药物和长春新碱均属于发泡性药物，易引起静脉炎，一旦外渗将导致局部组织坏死，不适合外周血管通路输注，建议使用中心静脉导管输注[4]。

1.3 中心血管通路装置的选择

（1）PICC 导管[3]，是一种经外周静脉穿刺置入中心静脉的导管。简单的来说就是从外周手臂的静脉进行穿刺，送导管直达靠近心脏的大静脉。避免化疗药物与手臂静脉的直接接触，加上大静脉的血流速度很快，可以迅速冲稀化疗药物，防止药物对血管的刺激。一般可留置1年。

（2）植入式输液港[3]，是一种完全置入的血管通道系统，该系统包括一条中央静脉导管，导管末端连接一个穿刺座，利用小手术将导管穿刺置于人体大静脉中，部分导管埋在皮下组织，另一端的穿刺座留置在胸壁皮下组织中并缝合固定，患者在体表可触摸到一个突出的圆球。治疗时将针穿刺进入穿刺座就可以注射给药了。可留置5年或更长时间。安装输液港后，输液化疗药物等刺激性药物时就不用再找寻血管进行穿刺了，等伤口愈合后还可洗澡、泡浴。

1.4 骨肿瘤患者化疗通路装置建议选用植入式输液港

1.4.1 植入式输液港的优点

在临床应用上，PICC 置管费用较低，但导管置于体外，影响美观，也增加感染的机会，限制了穿刺部位的活动，患者需至少每7 天到医院维护冲洗导管一次，让患者自我形象和日常生活会受到一定的影响，增加了患者的不便，也增加了护士的工作量。输液港置管操作复杂，难度大，费用较贵，给患者经济状况带来了负担，但因其完全植入体内，可减轻患者痛苦，提高其生存质量，保证了患者自我形象的完整，且不影响其日常工作和生活。输液港穿刺膜可供22G 无损伤针反复穿刺2000 次，19G 无损伤针反复穿刺1000 次，原则上使用19-38年[5]。输液间歇期每28 天冲管维护一次，其留置时间、维护间隔时间长，其感染率比PICC 导管低[6]。

1.4.2 植入式输液港并发症低于PICC 管

骨肉瘤是儿童及年轻患者最常见的原发恶性肿瘤。中位发病年龄为20岁，疼痛和肿胀是骨肉瘤早期最常见的症状，疼痛最初多为间断性，常与生长痛混淆，而导致确诊较晚，骨肉瘤可通过血行播散，最常见的转移部位为肺[7]。患者需要通过术前2 至6个疗程化疗-手术-术后9 至12个疗程化疗，如有复发或转移，需延长治疗，并增加术后化疗疗程，大部分患者治疗需要大于一年的时间，PICC 导管难于满足患者治疗的时间。儿童患者天生喜欢活动，容易出汗，皮肤较嫩，较易发生脱管、折管和导管相关性皮炎。部分下肢骨肿瘤患者，需使用拐杖等辅助器材下床活动，PICC 导管易发生堵塞。PICC 每周需要维护，部分患者因居住地附近医院不能进行导管维护，只能乘车到有条件的医院进行PICC 导管维护，增加了交通及食宿费用。因此，骨肿瘤患者建议首选植入式输液港进行化疗。

2 留置植入式输液港的健康宣教

①手术置管后，保持伤口及局部敷料干洁，3～5 天予伤口换药，敷料污染需更换敷料。头、肩部可适当活动，但避免大幅度、剧烈活动，以防伤口裂开。

②输液期间，注意勿过度活动或翻身，导致针头脱出，引起药物外渗。针头只能保留7 天，敷贴松脱、潮湿应随时更换。输液完成后，需要拔除无损伤针头，勿带针头离院。

③居家护理，不可用重力撞击静脉输液港的部位，穿刺侧肢体避免剧烈活动，如游泳、高尔夫球、网球等。学会用镜子等辅助工具观察局部情况，如局部出现红肿、热、痛或穿刺侧肢体出现肿胀、酸痛、身体发热、体温＞38.5℃等情况应及时与医生、护士联系。

④导管维护，用药间歇期每隔4周到正规医院进行冲管一次，以免发生堵管。非耐高压输液港，禁止使用10mL以下的注射器，严禁高压注射造影剂，防止导管破裂。应使用专用的无损伤针头（如蝶形针）进行穿刺，保护穿刺膜。

⑤保持输液港局部皮肤干洁，勿抓绕及摩擦，如发生红肿、疼痛应及时告知医护人员。

3 讨论

骨肿瘤化疗患者存在营养状况较差、住院频次高、需间断化疗、手术及静脉营养支持治疗。而目前临床常用各种血管通路装置各有利弊，选择最佳血管通路装置让患者顺利完成治疗，具有重要临床意义。骨肿瘤化疗患者因使用发泡性化疗药物、大剂量化疗、治疗时间长等原因，而植入式输液港具有留置时间长、感染率低、维护方便等好处，建议骨肿瘤化疗患者应首选植入式输液港进行化疗。

让患者了解化疗血管通路装置的选择与留置植入式输液港的注意事项，做到血管通路装置正确的选择及维护，不仅有利于减少静脉穿刺的次数及减轻患者的治疗痛苦，提高患者的生活质量，同时还能提高患者的满意度。

导管的正确维护是避免植入性输液港发生并发症的重要措施。留置血管通路装置后，护士应对患者做好健康宣教，患者应遵循相关的指引，做好导管的维护，避免堵管、感染、非计划性拔管等并发症的发生。严禁使用头皮针代替无损伤针对底座进行穿刺，因头皮针会损伤底座的隔膜，引起漏液。