近视“肝肾-脑目”脏腑理论体系构建与应用

解孝锋，田庆梅，霍蕊莉，吴建峰，张铭连，魏伟，杨迎新，陈向东，毕宏生

近视是最常见的一种眼科疾病，WHO 调查[1]显示，2020年全球近视人口比例将达34.0%。我国的情况更加严峻，据国家卫健委[2]统计，2018 年我国儿童青少年近视患病率已达53.6%，有超过1.5 亿的人患病，位列世界第一位。近视不仅严重影响青少年的学习、生活以及就业的选择，甚至可能因严重并发症而导致失明。近视不仅是医学健康问题，也是严重的社会问题，已引起党和国家领导人的高度重视。

中医认为，近视是由于过用目力，耗伤气血；或阴阳失调，阳气内虚进而导致神光不能发越；或先天禀赋不足、遗传所致。目前临床以针刺、耳穴、推拿等外治法为主，其中针刺治疗近视起效快，临床应用更广，可疏通经络，引精气血上行濡养眼目，改善患者调节功能，治疗假性近视效果良好，也可控制近视发展[3-8]。中医治疗效果显著，但尚缺乏系统的理论指导。笔者在总结多年临床经验的基础上，着眼于充分发挥中医药在防控近视方面的优势，探究其病因病机，构建了中医治疗近视的“肝肾-脑目”脏腑理论并指导临床。

1 近视“肝肾-脑目”脏腑理论的依据

1.1 脏腑与目的关系

五脏一体观，是指通过经络的沟通联络作用将人体的脏腑、形体、官窍等构成了以五脏为中心的五个生理病理系统，各个系统之间在结构与机能上是完整统一的。目为五官之一，与脏腑有着密切的内在联系。《审视瑶函·内外二障论》[9]云：“眼乃五脏六腑之精华，上注于目而为明。”《灵枢·大惑论》[10]曰：“五脏六腑之精气，皆上注于目而为精。”提示眼的正常功能依赖于五脏六腑精气的滋养。

精气是人体一切生命活动的物质基础，若脏腑功能失调，精气化生失常，则不能输送精气至目，致使眼部功能异常。《太平圣惠方·眼论》[11]谓：“明孔遍通五脏，脏气若乱，目患即生；诸脏既安，何辄有损。”表明目病与脏腑病变密切相关。任何脏腑的病变都可以直接或者间接地反映于目，其中，肝、肾两脏病变与近视的发生发展关系尤为密切。

1.1.1 肾与目的关系 肾精充足，目视精明。《灵枢·大惑论》[10]曰：“目者，五脏六腑之精也。”《素问·上古天真论》[12]曰：“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之”。目以精为本，有了五脏六腑精气的濡养才得以形成，视瞻作用才得以发挥，而肾之精气的盛衰直接影响到眼目的视物功能。《素问·脉要精微论》[12]云：“夫精明者，所以视万物，别白黑，审短长；以长为短，以白为黑，如是则精衰矣。”肾寓阴阳，涵养瞳神。肾之阴阳是全身阴阳之根本，五脏阳气从肾阳升发，五脏阴气依靠肾阴滋养，瞳神的供养也依靠肾的精华而化生，正如《审视瑶函·目为至宝论》[9]云：“肾之精腾，结而为水轮。”瞳神属于水轮，内藏神光。《灵枢·大惑论》[10]曰：“阴阳合抟而精明也。”阴阳是目视精明的基础，肾之阴阳直接影响了眼目的视觉功能。以上均表明肾与目关系密切。

1.1.2 肝与目的关系 肝开窍于目，主藏血，目受血而能视；肝气通目，则能辨色视物。《灵枢·五阅五使》[10]曰：“目者肝之官也”。肝之血上传于眼目，人眼的视觉功能得以维持。《诸病源候论·目病诸候》[13]中提到过劳易损伤肝脏，肝之气受损，进而使肝肾的精气亏虚，视远不能。表明肝与目关系密切。

1.2 肝肾-脑-目的关系

《审视瑶函》[9]云：“目形类丸，……内有大络者五，乃心肝脾肺肾各主一络，皆悬贯于脑，下达脏腑，通乎气血往来以滋于目。”说明脏腑和脑目密切相关。肾能生髓，目系属于脑。《素问·阴阳应象大论》[12]提到：“肾生骨髓”；《灵枢·海论》[10]曰：“脑为髓海”；《灵枢·大惑论》[10]言：“目系上属于脑，后出于项中，邪中于项……则随目系以入于脑，入于脑则脑转，脑转则引目系急，目系急则目眩以转矣。”提示肾主藏精，精能生髓，向上充盈于脑；脑为髓海，目系上属于脑；肾精充足，髓海得充，目之精充足而视明。《医林改错》[14]曰：“精汁之清者，化而为髓，由脊骨上行入脑，名曰脑髓，……两目即脑汁所生，两目系如线，长于脑，所见之物归于脑”，且肝肾同源，故认为肝肾-脑-目之间存在着明确的密切的内在关联。同时，肝肾-脑目之间还通过经络互相联系，目为经脉之所聚，五脏六腑之精微物质通过经络注目入脑，为目与脑发挥正常生理功能提供物质基础。

2 近视“肝肾-脑目”脏腑理论的内涵

目通过目系与脑相连，发挥正常的视瞻功能，同时目的神光是脑神的一部分，目的视瞻功能也是脑主感觉运动功能的一部分。肾先天之精是脑和目生成、发育的物质基础，为目接收光信息并正确传递给大脑的保障，脑分析和识别能力又是视觉形成的关键，所以，在视觉形成的过程中，肝、肾、脑、目之间存在密切联系。肾中精气的盛衰决定了人体的生、长、壮、老、已，目和脑的生长发育同样也受肾精调控。肝血充沛，肾中精气充足，则生髓充脑，髓海得养，神机运转如常。目因精而明，精乃目之体，明乃目之用。精不仅是目生长发育的根本，同时也是目维持其视瞻功能正常活动的物质保证。

肾所藏精可化生肝血濡养目之源，是“肝受血而能视”的物质基础；肾所藏精可生髓充脑，目系通于脑，脑作为神明之府是肾主目得以实现的重要环节之一。在目的形成、视觉的发育、衰老以及疾病的发生发展过程中，肾之精气盛衰占据重要位置，进而确立了肾在视物功能中的主导地位。《审视瑶函》[9]曰：“肝经不足肾经病”，过度使用目力使肝肾亏虚从而导致近视而远视模糊。《医学入门》[15]认为，肝肾亏虚会导致目能视近但是不能视远，宜用补益肝肾的方剂肾气丸。研究[16]表明，高剂量温肾益精方干预凹透镜远视离焦诱导豚鼠的近视模型，通过相对上调IGF-IImRNA 表达，可对透镜诱导球壁巩膜重塑，起到抑制近视发展的作用。

综上，近视发病“肝肾为本，脑为枢纽，目为标”，若“肝肾-脑目”体系中某一个环节出现问题都可能会导致近视。由于先天不足或后天失养，肾气不足而导致肝肾阴精亏损，精气不能上承，髓海空虚，神识不足，目失所养，神光发生无源，发越无能，视力欠缺从而导致近视。

3 近视“肝肾-脑目”脏腑理论的临床应用

针对儿童青少年近视发生发展的特点，将儿童青少年近视分为近视临床前期、假性近视和真性近视3 个关键阶段。并根据“肝肾-脑目”脏腑理论，提出治疗近视当标本兼调，启枢明目，在近视发生发展不同阶段采取相应的治则治法，取得了较好的临床效果。

3.1 近视临床前期

本期患者发病之本在于肾，多是禀赋不足，肾精、肾阳亏损，目失濡养。小儿稚阴稚阳之体，或因禀赋不足，或因劳瞻竭视，阴阳失调，肾精失充，目失濡养，发为近视。本阶段近视的发生主要与遗传因素有关。《灵枢·天年》[10]曰：“人之始生……以母为基，以父为楯”，说明人类胚胎是父母两精结合而成，父母的健康状况与后代联系紧密，遗传是近视形成的一个重要因素；另一方面环境因素也是罹患近视的高危因素，唐代孙思邈《备急千金要方》[17]中指出：“极目远视，博弈不休”是“丧明之本”。说明合理用眼，爱惜目力，培养良好的用眼习惯的重要性。因此，本阶段的治则为填补肾精，以防为主，充分发挥中医治未病的理念，早期筛查，定期检查，健康宣教，调节用眼行为，增加户外活动，合理膳食，以及采取推拿、穴位贴敷、耳穴压豆等治疗，预防近视的发生。

3.2 假性近视阶段

本期患者发病之本在于肝，仍为功能性改变。《诸病源候论》[13]认为：“过劳伤肝，肝气受损，则不能远视”。劳瞻竭视，过用目力，肝气失和，筋脉挛急，且肝为“罢极之本”，因此，本阶段近视乃肝脉挛急，眼睫状肌痉挛所致。治则为养肝解痉，针对调节痉挛的不同程度及病程，开展中西医综合防控，在视觉训练或者睫状肌麻痹剂基础上，给予针刺、艾灸、离子导入及解痉明目中药以养肝解痉多能获得良效。韩贯宇等[18]研究报告，针刺形成的刺激信号可抑制视觉下中枢，降低副交感神经兴奋性，使睫状肌兴奋性降低，痉挛得以解除，进一步改善视力。

3.3 真性近视阶段

本期患者发病之本在于脑目，肾生髓，脑为髓海，目系上属于脑；因此，脑既是主司眼视觉的器官，也是连接肾与目的枢纽。髓海失充，目失所养，神光不能发越，就会形成近视。由于前期先天禀赋不足，加之后天用眼不当，肝肾受损，脏腑失调，波及脑目为病，为器质性改变。治则为补益肝肾，充脑明目，并根据患者近视程度、病程、发病年龄等，在框架镜或者角膜塑形镜基础上给予视觉训练、针灸、推拿、离子导入中医外治法及中药辨证论治等，中西医综合防控，实现最佳防控效果。

4 小结

近视发病“肝肾为本，脑为枢纽”；治疗近视当标本兼调，启枢明目。传统理论认识多强调肝肾不足为病，肝肾与脑目联系不够，对实际临床治则治法指导不足。新的“肝肾-脑目”脏腑理论、全面地阐释了近视的病机，能够指导临床在近视发生发展不同阶段采取相应的治则治法，充分发挥中医防控近视的优势。