心脏医源性异物1例报告

易渝佳，卢一品，刘宏生

1 济宁医学院临床医学院，山东济宁272013；2 济宁医学院附属医院心脏重症医学科，山东济宁272029

患者女性，53 岁，因“严重胸背部疼痛伴胸闷、气喘及晕厥约4 d”而被转诊至我院，患者曾于21 年前因布加综合征（又称巴德—吉亚利综合征、Budd-Chiari 综合征）接受过下腔静脉支架植入术治疗。在入我院的前3 d曾就诊于当地医院，体格检查和心电图检查均未发现异常，经胸超声心动图检查发现左心室收缩功能正常，左心室舒张功能较弱，心包积液约0.7 cm；胸部CT示从室间隔底部到左心室下壁有高密度针状阴影，下腔静脉支架可见高密度阴影（见图1）。经镇静、止痛等保守治疗效果不佳，于入院前3 d在当地医院行心包穿刺术，术后腰背部疼痛伴胸闷、气喘症状未见缓解。入我科后，给予重症监护，绝对卧床休息，镇静，止痛，防止异物移动。CT血管造影（CTA）证实异物嵌入心脏内（见图2）。

经治疗组讨论，考虑患者21 年前因布加综合征行下腔静脉支架植入术治疗，无外伤史，根据体格检查、超声心动图及CTA 检查结果，推测左心室针状异物可能为断裂的下腔静脉支架金属；虽然异物相对固定，但发生游走的可能性较大，从而可能导致心脏破裂、出血、猝死等。

由于患者症状和手术指征明确，拟行开胸探查术。手术中于左心室下壁靠后室间隔处探查到一针状金属，长约4.5 cm，经后室间隔从隔膜肌穿入左心室下壁，手术拔出针状金属，穿刺点无明显出血（见图3）。术后患者胸背部疼痛伴胸闷、喘鸣、晕厥症状明显改善，经胸超声心动图及胸部X 线检查未见严重异常，仅有少量心包积液及心脏轻度增大（见图4）。患者于手术后第5天出院。

2 讨论

心脏中针状体的意外穿刺虽然很少见，但可能危及生命，因此仍具有重要的临床意义。近年来随着介入治疗的增加，医源性心脏异物明显增加。心脏内金属异物的发生率很低，多由战争年代的创伤所致［1，2］。相比之下，外周血管异物移位至心脏更是不常见的。静脉异物移位至心脏多为医源性，多数见于介入治疗［3］。本例患者于21年前因布加综合征接受了下腔静脉支架植入术，根据术前心脏超声报告和术中探查结果，考虑患者左心室异物的来源可能是断裂的下腔静脉支架，其先后破坏了腔静脉壁、膈肌，最后由后室间隔插入左心室下壁。

心脏异物最常见症状是呼吸困难和胸痛，也可无任何临床表现。如果未及时治疗，会导致一系列并发症［4，5］，如心包填塞、心源性休克、血栓栓塞、败血症、瓣膜功能障碍、心律失常甚至死亡。这一切主要取决于心脏损害的位置、异物的大小和异物是否穿透心脏。此外，感染性心内膜炎通常发生在症状不是很紧急的长期病例中［6］。在本例中，下腔静脉支架断裂后，随静脉血流游走到右心系统，并嵌入室间隔，导致了相应的临床症状。

在检查过程中，明确异物的位置十分重要，因为心肌的强烈收缩可能会导致异物移动。超声心动图作为心脏异物术前的常规检查，对心脏异物的定位具有重要价值，它可以直接显示心脏结构和检测继发性损伤［7］。然而，对于一些小的异物，超声心动图的显示效果并不理想。相比之下，胸部CT可以检测并准确定位小的异物，特别是金属异物，必要时可以使用CTA。MRI 主要用于诊断非金属异物，因为磁效应会导致金属异物移动，可能导致猝死等严重后果［8］。

目前，对于处理心脏异物还尚无标准化的心脏管理指南，对于症状明显且异物较大的患者，宜首次取出异物，只有少数无明显症状、异物较小的患者可以尝试保守治疗［9］。

在本例中，患者有明显的呼吸困难等症状，针状异物进入心脏的方式也很特殊，导致针状异物嵌入左心室肌中。随着呼吸运动和心跳，异物很可能会进一步移动，导致不良后果。同时心腔内的异物也会导致血栓形成，随后发生反复栓塞，并导致长期的感染性心内膜炎。

因此，在面对可疑心脏异物的临床表现时，需仔细审查既往病史，通过胸部X 线片、CT 及心脏彩色超声心动图明确诊断和确定异物位置，同时警惕无临床表现的心脏异物，权衡利弊，符合手术指征应及早手术取出异物，避免异物再次移位造成不可估量的后果。对于既往介入支架治疗史的患者，需格外警惕因介入支架本身特性、介入年限的延长，在介入支架金属疲劳等原因造成支架断裂的可能，如应用于布加综合征的Z 型支架的断裂多位于支架拐点处，断裂支架金属往往尖锐、动能大，具有穿透性、游走性，可能随血液进入右心或直接穿透血管壁在体内游走，从而引起不良后果。因此临床上在介入治疗前，应结合病情和支架特点作出综合选择，介入治疗后远期进行定期复查以及对典型临床症状作出快速检查和诊断，对提高介入治疗的安全性是有长远意义的。