重症监护病房器械相关医院感染综合干预效果分析

李 勤 叶翠萍 舒建昌 周晓红

1暨南大学医学院附属广州市红十字会医院 广东广州 510220;2广东省第二中医院 广东广州 510095

医院感染监测是医院感染防控的基础工作，能够客观、准确、及时地反映医院感染防控的现状及存在问题，采取防治对策和措施，同时对防治效果进行评价，不断改进，以达到降低和控制医院感染的目的。我院2014年开始开展重症监护病房器械相关医院感染目标性监测，通过监测发现器械相关感染发病率较高，为此，采取干预措施，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1．1 研究对象

2014年年1月1日—2019年12月31日入住重症监护病房的所有患者。

1.2 诊断标准

患者入住重症监护病房48小时后至转出48小时内发生的感染均属医院感染，医院感染诊断标准参照卫生部颁布的《医院感染诊断标准(试行)》[1]。器械相关医院感染发病率的监测方法参照《医院感染监测规范》(WS/T312-2009)[2]以及《医院感染监测基本数据集及质量控制指标集实施指南(2016)》[3]。

1.3 研究方法

借助医院感染监测信息系统，按照《医院感染监测规范》由医院感染管理专职人员每天对入住重症监护病房的患者进行监测，通过院感信息系统填写医院感染病例监测表，计算医院感染发病率、器械使用率及其相关医院感染发病率等指标。

1.4 统计分析

目标性监测资料录入Excel表，应用SPSS 20.0软件进行统计分析，组间率比较采用2检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

1.5 干预措施

2014年1月1日—2014年12月31日为干预前，2015年1月1日—2019年12月31日为干预阶段，干预措施如下：

1.5.1 呼吸机相关肺炎的干预措施包括 严格掌握呼吸机使用指征，对没有体位改变禁忌症的患者，应予抬高床头30～45°；重视气管插管病人的口腔护理，选择氯己定口腔护理液，增加口腔护理频次，每天4次。规范呼吸机附件的清洁消毒，耐高温的物品如呼吸机螺纹管、雾化器、金属接头、湿化罐等，送供应室清洗消毒，干燥保存备用。

1.5.2 中心静脉插管相关血流感染的干预措施包括 严格掌握中心静脉插管使用指征，置管人员与患者最大无菌屏障；正确选择置管部位；选用氯己定皮肤消毒液。

1.5.3 导尿管相关尿路感染的干预措施包括 严格掌握泌尿道插管使用指征，采用密闭式引流装置、充分消毒尿道口、集尿袋高度低于膀胱水平并避免接触地面。

1.5.4 医疗质量考核

1.5.4.1 2015年起，根据上一年度器械相关医院感染率，制定当年器械相关呼吸机相关肺炎(VAP)、中心静脉插管相关血流感染(CLABSI)、导尿管相关尿路感染(CAUTI)发病率的目标值，结果纳入医疗质量考核，与绩效挂钩。

1.5.4.2 2017年起，在上述工作基础上，院感专职人员定期对干预措施执行情况进行监管，监管结果与医疗质量绩效考核挂钩。

2 结果

2.1 干预前后医院感染例次发病率与千日医院感染例次发病率变化

2014年1月1日—2019年12月31日共监测入住重症监护病房患者4 364人，发生医院感染464人，524例次，感染例次发病率为12.00%。6年间医院感染例次发病率、千日医院感染例次发病率变化见表1。2014年医院感染例次发病率为14.15%。从2015年采取干预措施后，医院感染例次率逐年降低，至2019年医院感染例次率为5.45%，两者具有统计学差异(2=46.173，P<0.001)。

表1 干预前后医院感染例次发病率与千日医院感染例次发病率变化

2.2 干预前后器械使用率变化

干预前，2014年导尿管使用率为97.15%，中心静脉插管使用率为87.93%，呼吸机使用率为77.59%。2015年开始采取干预措施，严格把握置管指征，器械使用率逐渐下降，至2019年尿管使用率降为79.95%(2=782.759，P<0.001)，中心静脉插管使用率为72.39%(2=413.046，P<0.001)，呼吸机使用率为57.06%(2=524.639，P<0.001)。见表2。

2.3 器械相关医院感染

2014年1月1日至2019年12月31日共发生器械相关医院感染275例次，占医院感染例次的52.48%。在器械相关医院感染当中，其中VAP 222例次、 占80.73%；其次为CAUTI 31例次、占11.27%；CLABSI 22例次、占8.00%。

2.4 干预前后器械相关感染发病率变化

干预前，2014年器械相关医院感染发病率分别为VAP18.02‰、CAUTI 1.75‰、CLABSI 1.07‰。2015年开始采取干预措施，器械相关医院感染发病率逐年下降，至2019年VAP降为4.88‰(2=40.949，P<0.001)、CAUTI降为0.22‰(2=6.661，P=0.009)、CLABSI(2=2.667，P=0.110)降为0.24‰。见表3。

表3 干预前后器械相关感染发病率变化

3 讨论

重症监护病房是集中收治各类危重病患者的场所，需要运用各种先进的医疗技术、监护和抢救设备，对患者实施集中的加强治疗和护理，因此，各种侵入性操作较多。同时，由于患者病情危重，抵抗力较低，容易发生医院感染，成为医院感染防控的重点。重症监护病房医院感染发病率受收治对象、病情严重程度等影响，发病率在4.4%～20.19%[4-5]不等。干预前感染例次发病率为11.96%，器械相关医院感染发病率分别为VAP18.02‰、CAUTI 1.75‰、CLABSI 1.07‰，在文献报道的[4-5]波动范围内。

VAP、CAUTI、CLABSI是器械相关医院感染的最常见的感染类型，相关危险因素众多，为有效控制器械相关医院感染的发生，结合国内外指南，选取循证医学依据较高、简单易行的综合性措施作为干预手段，具体见文中1.5。

器械相关医院感染与呼吸机、泌尿道插管、中心静脉插管等侵入性操作密切相关。为降低器械相关医院感染率，首要任务必须减少呼吸机、泌尿道插管、中心静脉插管的使用率。从2015年开始采取干预措施，强化培训，医务人员必须严格掌握各种侵入性操作的使用指征；对患者每日评估是否可以撤机、拔管，尽量减少插管日数，呼吸机、泌尿道插管、中心静脉插管的使用率逐年下降。至2019年，泌尿道插管使用率从97.15%降为79.95%，中心静脉插管使用率从87.93%降为72.39%，呼吸机使用率从77.59%降为57.06%。

在重症监护病房发生的医院感染当中，仍以器械相关医院感染为主，占52.48%，与文献报道[5-10]的数据基本一致。器械相关医院感染中又以呼吸机相关肺炎占绝大部分，是重症监护病房的院感防控重点。国内研究资料表明[11]，每发现发生1例VAP，需要多支出103799元，多在ICU 住11.72天，给患者、医院、社会都增加了经济负担。呼吸机相关肺炎国内文献报道的发病率在4.5‰～32.79‰[12]，干预前呼吸机相关肺炎发病率为18.02‰，在国内文献报道的波动范围之内。但结合有关VAP、CAUTI、CLABSI的防控及技术指南[13-14]有改进的空间，为此采取干预措施。2015～2019年，持续开展干预工作5年，干预过程中，VAP、CAUTI、CLABSI 医院感染发病率总体呈逐年下降的趋势。其中VAP医院感染发病率从18.02‰降为4.88‰，CAUTI的医院感染发病率从1.75‰降为0.22‰，差异具有统计学意义。CLABSI医院感染发病率从1.07‰降为0.24‰，可能由于干预前CLABSI医院感染发病率已经较低，尽管干预后仍有下降，但差异无统计学意义。2016年VAP发病率较2015年有所升高，原因主要还是工作人员对呼吸机相关肺炎的核心干预措施落实不到位造成。

医院感染管理是医疗质量管理的重要组成部分，将医院感染质量指标纳入医疗质量考核指标，使院感防控工作有抓手落到实处[15-17]。在《三级综合医院评审实施细则》(2011版)[18]中，呼吸机相关肺炎(VAP)、导尿管相关尿路感染(CAUTI)、中心静脉插管相关血流感染(CLABSI)医院感染发病率既是科室质量指标也是医院感染管理质量指标，为此，我院将上述指标纳入医疗质量考核。同时，在干预过程中，发现2016年的VAP发病率较2015年有所升高，进一步分析原因后，为了更好的落实器械相关医院感染的干预措施，2017年开始将干预措施执行情况纳入院感专职人员监管范围，监管结果与医疗质量考核挂钩。此后，器械相关感染发病率逐年下降。至2019年VAP降为4.88‰、CAUTI为0.22‰、CLABSI为0.22‰，干预取得较明显的成效。

综上所述，在重症监护病房目标性监测中，及时发现器械相关医院感染防控工作中的不足，通过制定一系列有效的干预措施，持续不断对降低器械相关医院感染的干预措施进行效果评价，把干预措施执行情况及器械相关医院感染发病率纳入医疗质量考核等综合手段，可有效降低器械相关医院感染的发生，对预防重症监护病房的医院感染发生具有重要意义。