病案管理质量缺陷构成比分析及改进策略制定

邓忭明 王婷婷 彭燕云

广州市番禺区妇幼保健院 广东广州 511400

病案记录了患者的诊疗信息，对患者诊疗有支持作用，因此，病案的真实性、完整性显得尤为重要[1]。在临床工作中，病案管理是现代医院管理的重要组成部分，属于医院管理的基石部分[2]。对病案质量进行管理有助于医院管理人员及时发现医疗行为中存在的不安全隐患，促使医疗质量提升[3]。而在临床实践中，现阶段医师的病案书写质量缺陷、病案质量管理缺陷普遍存在，而无法得到有效改进[4]。因此，需针对相关医院工作存在的主要缺陷进行分析，对现今医院的病案质量管理工作进行改进。为进一步提升病案管理质量，本文旨在分析广州市番禺区妇幼保健院病案管理质量缺陷构成比分析及改进策略制定，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2020年1月—2020年6月期间广州市番禺区妇幼保健院的1 200份病案资料(每月随机抽取200份病案)，对病案管理中的缺陷问题进行描述性统计和原因分析，并针对原因制定改进策略。改进后(2020年7月—2020年12月期间)再次随机抽取1 200份病案资料(每月随机抽取200份病案)。

1.2 研究方法

依据卫生部2010年发布的《病历书写基本规范》[5]对2020年1月—2020年6月期间抽取检查的病案质量管理进行评估。发现病案缺陷后与病案的填写医师进行核实，核实后再进行统计。在2020年6月底针对对照组存在的病案质量管理缺陷进行分析，并制定相应改进措施，从2020年7月开始实施。比较两组病案管理质量缺陷构成比差异。

1.3 统计学方法

本研究采用统计学软件SPSS 19.0对数据进行分析处理，计数资料以百分率(%)表示，使用Pearson卡方检验对其进行处理，本研究以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 改进前后病案质量抽查结果比较

改进前后两组病案质量抽查结果比较，改进前存在缺陷病案194份(16.17%)，改进后存在缺陷病案90份(7.50%)，病案质量显著提升(2=43.196，P=0.000)。

2.2 改进前后病案质量缺陷类型构成比比较

对改进前后病案质量缺陷类型构成比进行分析，改进前后病案质量缺陷类型构成比均以漏填为主，其次为错填及其他类型，见表1。

2.3 改进前后病案质量管理缺陷比较

对改进前后病案质量管理缺陷进行分析，改进前病案质量管理缺陷分布构成比中占比最高的为辅助检查内容缺失，改进后病案质量管理缺陷分布构成比中占比最高的护理内容缺失、辅助检查内容缺失、手术及操作名称错填，见表2。

表2 病案质量管理缺陷构成比分析 n(%)

3 讨论

3.1 病案管理质量缺陷构成比原因分析

3.1.1 个人原因 由于科主任医师、主任(副主任)医师日常工作繁忙，无法做到每天在病房查阅病案，而病房每天均存在出院患者，故导致部分患者病案主管医师漏填签名[6]。另外，患者在办理入院时，工作人员录入患者信息较多，在询问过程中，可能出现部分信息遗漏，且填写患者姓名时可能出现同音错别字，为患者后续随访带来不便[7]。而护理内容、辅助检查内容、治疗内容缺失主要原因在于各级医师重视程度不足，未能及时记录辅助检查结果，故导致患者资料缺失。

3.1.2 职业素养不足 在患者入院时收集患者基本资料时，接诊医师可能存在问诊不详细、查体不严谨、患者现病史与既往病史混杂记录等问题。有研究认为，造成这一现象的主要原因在于患者病例为低年资医师、研究生、进修医师等临床经验不足的医师，此部分人员可能缺失系统、有效的病案书写知识培训，故导致患者病案资料缺失[8]。部分护理内容过于简单、缺乏完整性、准确性。护理内容应记载护理行为，其核心内容为患者的感觉、护理效果。护理内容缺失的原因可能与护理人员年资较低，基础理论知识与专科知识缺乏，无法使用准确的医学术语描述患者病情变化过程有关[9]。另一方面，由于医护人员的专业性缺乏，在填写患者病案时，可能产生诊断填写不规范、治疗结果判断不准确、出院诊断名称被任意简化、诊断部位未明确等问题。

3.1.3 其他原因 若存在医护人员责任心较弱、管理人员不够重视的情况，则可能导致医护人员因工作态度不端正而发生患者资料漏填、错填[10]。另一方面，病案资料丢失则是由于医院存在病案管理漏洞。

3.2 病案管理改进措施

3.2.1 规范病案填写流程 基于患者基本信息缺失这一问题，改进患者基本信息填写这一流程。在患者办理入院手续之前，叮嘱患者完整填写《住院患者信息登记卡》，由患者自行填写基本信息资料可有效避免因工作人员疏忽或同音字导致的患者信息错误。

3.2.2 组织病案质量管理培训 ①由于书写病案的主要人员是毕业不久、刚进入临床工作的医学毕业生，常出现病案书写不明确、不规范的问题[11]。因此，需针对这部分医护人员进行岗前培训，充分结合理论与实践，针对临床病案书写、管理进行教学，并使用临床事例进行说明，从而尽量避免病案书写缺陷发生。②通过带教制度，带教老师在教育过程中使医护人员明确规范填写病案的意义，充分认知到提升病案质量是对患者、医院、自己负责。③加强医护人员的基本功训练，要求医护人员在填写病案时应按照规定格式书写，且能及时、准确的反映患者病情、检查、治疗、护理情况，要求患者疗程记录完整，医学术语使用无误。④定期组织“病案书写基本规范”考试，要求临床医师明确病案质量管理的关键点和自身病案书写的薄弱环节，并进行防范，要求医师加强病案自查，主动发现自身填写的病案缺陷后在第一时间进行纠正，避免不必要的纠纷。

3.2.3 规范质量控制流程 ①采取分级负责制。即由主治医生对实习进修医师及住院医生的病案质量进行质量管控，由主任医师对主治医师的病案质量进行质量管控。制订出增强临床医师责任心的政策[12]，充分明确各级医师的病案质量管理责任，激发各级医师的责任心。落实三级医师责任制，对控制病案质量有显著效果[13]。②完善病案质量管理制度。健全的人力资源管理制度及医疗质量管理制度是推动医院管理规范的基础[14-15]。既往质量管理部门常因工作量大且繁琐，而无法经常开展病案质量管理活动，因此，将PDCA循环法、鱼骨图运用于病案质量管理中，进行持续病案质量管理改进[16-17]。每月病案质量管理部门召开一次会议，针对上月工作情况进行总结，分析出现的主要缺陷及原因，针对相关问题提出可行的意见，并在下月进行相应整改。③完善病案质量检查标准及奖惩机制。将病案质量与医师个人考评结果挂钩，从而改变医护人员的思想认知，重视病案书写。定期在院内开展病案书写质量评比活动，奖励优秀人员，鞭策、激励后进人员，加深医护人员对病案书写规范的理解。④终末质量控制。工作人员在回收病案时，通过连续检查、反馈、调整、规范的过程，从整体上加强和推进病案书写的规范化。

3.2.4 推进信息化建设 为减轻临床医师的工作量，加强针对专科病案模板的研究，开发电子病历模板，将病案书写化繁为简，进而对病案内容进行进一步规范，减少缺陷发生，减轻临床医师病案的书写压力，明显提高病案首页质量[18]。更多研究均证明信息化管理较常规化管理更能够病案首页信息填写完整率、病案首页信息填写准确率等，有效提升病案管理水平[19]。

3.3 病案管理质量缺陷构成比分析

本研究结果显示，改进前后病案质量缺陷类型构成比差异不显著，均以漏填、错填为主，其他类型占比最低。而在病案质量管理缺陷构成比分析结果中，改进前漏填中辅助检查内容缺失占比最高，其他依次为护理内容缺失、治疗内容缺失、患者基本信息缺失、主管医师签字缺失；错填中病案书写不符合要求占比最高，其他占比依次为病案出现他人内容、手术、操作名称错填、页码错误。改进前后病案质量管理缺陷构成比差异亦不显著。因此，需针对培训内容进行进一步完善，并加强上级医师对下级医师的临床思维能力及相关医学专业知识的教育，尽量避免错填、漏填发生。

综上所述，本研究中病案管理质量缺陷以漏填、错填为主，实施有效的病案管理质量改进措施有助于提升病案管理质量。病案质量直接体现了医师的临床思维能力及相应科室的诊疗水平，其质量管理水平的提升需要临床医师、上级审核医师、病案管理部门的共同努力。