广东省高水平医院建设策略对医院医疗服务能力的提升

朱伟红 郭伟强

粤北人民医院 广东韶关 512025

疾病诊断相关组(Diagnosis Related Groups，DRGs)具有评价数据易得、评价标准统一、评价维度全面的特点，是相对科学、合理、客观的医院绩效和医疗服务能力的评价方法[1-3]。

广东省2018年在全省范围内确定了第一期30家高水平医院建设单位，建设周期为5年(2018—2022年)。医院是经济欠发达的粤北区域高水平医院建设单位，建设任务是提高解决疑难复杂重症和应对突发公共卫生事件的能力。医院采取的系列建设策略成效如何？我们运用DRGs进行分析和评价，以进一步明确该院建设目标和方向。

1 资料和方法

1.1 资料来源

本研究数据来源于2017年、2018年和2019年广东省DRG住院医疗服务分析报告，从中提取相关数据指标，资源来料可靠。

1.2 研究方法

以“广东省疾病诊断相关组”为评价指标，采用自身对比,对医院2017—2019年三年DRG数据进行分析。从医院服务能力、服务效率、医疗安全等3个维度，分析判断该院综合医疗服务能力的变化[4]。其中服务能力以DRG能力指数为评价指标，广东省DRG能力指数具体包括DRG组数、病例组合指数(CMI)、总权重、学科建设、异地住院人次等5个指标，服务效率包括时间消耗指数和费用消耗指数两个指标，医疗安全评价的主要指标是低风险组死亡率[5]。

2 医院建设高水平医院策略

2.1 发展前沿技术

2.1.1 整合资源建设五大中心 包括胸痛中心、卒中中心、创伤救治中心、危重孕产妇救治中心、危重新生儿救治中心，医院将五大中心建设作为高水平医院建设和发展前沿技术的重要载体，加大资源融合力度，提升疑难复杂急危重症救治能力和技术。①建设胸痛中心。急性心肌梗死2020年平均门球时间降至69.1分钟，低于国家要求的90分钟，医院被评为广东省胸痛中心示范基地。②成为国家高级卒中中心。动脉取栓从无到有再到常规开展，发展颈动脉支架及颅内支架术等卒中介入技术，降低患者病死率、病残率。③实体化运转创伤中心。依托创伤骨科和急诊科，落实多学科多专业协同救治机制，无缝衔接院前院内救治流程。④以危重孕产妇救治中心建设落实医院公益责任。产房手术室开展“5分钟紧急剖宫产术”，阿氏切口在中央性及凶险性前置胎盘剖宫产术中的临床应用等高难度手术纳入常态化项目开展。⑤建成早产儿精准治疗中心，开展新生儿ECMO治疗、新生儿CRRT治疗等新技术项目，发展危重新生儿救治能力

2.1.2 有序开展重大技术项目攻关和新技术 确定了6项重大技术项目和2大预研项目，重点在脑卒中的防治救治技术、心脏中心重大技术项目等国内前沿技术上组织攻关。开展心脏瓣膜成形重大技术项目19例，3D重建指导下肝癌手术24例。近两年来开展300多项高水平医院技术项目，如开展ECMO技术成功运用于重症心肌炎、心源性休克等急危重症救治，开展“经导管主动脉瓣置换术(TAVR)”，多次组织多学科协作集中力量攻克复杂疑难病例。

2.2 集聚优秀人才

2.2.1 精准引进高层次人才 2018年以来引进博士研究生、博士后12名、硕士163名，引进科学家研究团队。柔性引进8名国内知名专家教授，经常性来院指导手术、会诊和业务。

2.2.2 调整和优化现有人才结构 申报成为广东省博士工作站，调整制度鼓励在职人员攻读博士硕士，鼓励岗位成长岗位成才。要求科主任带头进修学习，3年来安排了475人前往国内外知名医院进修学习。医院27位专家被评为韶关名医，7人入选广东省第二批杰出青年医学人才，增强专业技术人员解决复杂疑难危重病例的能力。

2.2.3 实施优青培育计划 投入900多万元实施第一期优秀青年医师、天使之翼等青年人才培养工作，优秀青年医师每人定向投入培养经费，30名“优青”医师中16人外派出国培训学习，40人次国内进修，8人攻读博士或博士后。共开展新技术102项，获科研立项54项，科技成果奖6项，发表SCI论文16篇，参与培养的青年医师积极带动作用显现。第一届20名“天使之翼”优秀青年护理人才培养项目中，10人成长成为护士长，8人成为专科护士。

2.3 打造一流专业学科

2.3.1 “三对标一贴合”落实专科建设责任 “三对标一贴合”即对标高水平医院临床专科能力、对标专业发展动向和潮流、对标国内同级同类医院先行者，贴合粤北地区群众健康需求和科室实际。每年组织对各专科上报的专科建设计划进行专家论证和审核，审定后实施，年终对计划完成情况进行检查，完成情况与科主任评先评优挂钩。全院高水平医院专科病种共开展327种，开展率98.8%，高水平医院专科建设检查或技术操作开展327项，开展率97.7%。

2.3.2 实施杰出学科成长学科培育计划 在全院的省级临床重点专科中遴选出3个杰出学科，每年投入100万元进行建设，在普遍专科中遴选出成长学科6个，年投入60万元进行建设。杰出学科全部发展为医院的龙头学科，成长学科全部被批准为“韶关市重点专科”。医院现有省级重点专科达18个，占医院专科总数的35%；29个专科被市卫健局认定为“韶关市重点专科”，占全市重点专科总数的60%。全市42个专业质量控制中心，27个设在我院。

2.4 加强医疗质量和安全管理

2.4.1 健全医院质量和安全管理和监控体系 结合高水平医院建设和公立医院绩效考核，建立完善科室质量与安全管理指标体系和考核评价体系，院级监控指标包括12类近60项。考核评价体系包括基础质量和质量持续改进两个方面。基础质量考核指标涵盖医疗质量、合理用药、护理质量、医院感梁管理、合理收费、医德医风、社会满意度等7个方面。持续改进指标包括服务人次、平均住院日缩短率、外地就医占比、三、四级手术占比等5个方面。按照考核评价办法每月组织对临床医技科室进行检查、考核和评价，检查考核结果通过OA发布。考核结果既直接与科室的绩效工资挂钩，也是医务人员定期考核、晋升以及绩效考核的重要依据。

2.4.2 抓住科室质量安全管理小组这个“牛鼻子” 制定制度和流程，规范小组活动。每周组织1次院级科室医疗质量管理小组督导活动，院领导不定期亲自带队。开展科室质量安全管理小组评先评优工作，促进质量小组科学规范活动，提升科室质控意识和能力。

2.4.3 突出重点加强危急重症管理和负性指标管理 组织全院医生开展危急重症知识培训、危急重症知识考试和危急重症技能竞赛，提高急重症识别管理能力。突出抓好负性指标管理，重点监测分析围手术期死亡病例、术后并发症病例、中低风险死亡病例、I级和Ⅱ级不良事件，开展专项督导，深入查找根因，落实整改。推进日间手术服务，明确各科室平均住院日控制指标，完成情况与科室绩效挂钩。

2.4.4 持续开展医疗安全专项行动和品管圈活动 连续3年开展医疗安全专项行动，以医疗纠纷发生率下降、纠纷赔付率下降为目标，建设尊重生命，安全第一的医院文化。坚持每年组织品管圈大赛和质量管理优秀项目竞赛活动，贴合科室质量安全管理实际开展活动，PDCA等质量管理工具的应用能力明显，逐步发展成医院质量管理的品牌。

3 结果

3.1 服务能力

表1所示,经过建设，该院DRGs能力指数增幅15.15%，其5个指标全面提升,反映医院综合服务能力明显进步。表2所示,该院DRG能力指数及其5个指标在全省三级医院中排位均进步或持平，其中CMI值排位前进了5位，异地疑难危重出院人次前进了28位，同样反映医院诊疗服务范围扩大，疑难危重患者收治比例增长，区域影响力和辐射力扩大。

表1 医院2017—2019年DRG能力指标变化情况

3.2 服务效率

表3所示，该院2019年时间和费用消耗指数均有所下降，在全省三级医院中的排位均与2017年持平。具体来看，在CMI提高和DRG组数增加的前提下，2019年的平均住院日较2017年下降了13.04%。反映该院收治病人病情难度增加，诊疗服务范围扩大的同时，平均住院日得到有效控制,较好地提高了服务效率。次均住院费用虽然增长了2.81%，但仍然远低于全省三级医院平均水平。

表2 医院2017—2019年DRG能力在全省三甲医院排位情况 (名)

表3 医院2017—2019年服务效率变化情况

3.3 医疗安全

表4所示，2019年该院低风险死亡率为0，较2018年的0.13‰下降。中低风险死亡率、中高风险死亡率、高风险死亡率均降幅明显,显示该院医疗安全全面提升，医疗质量明显改善。

表4 医院医疗安全指标表

4 讨论

4.1 医院服务能力

总权重是医院各DRG的权重与病例数的乘积之和，总权重值越大,表示其提供的医疗服务产出越多[6-7]。在DRG能力指数的5个因素中，该院总权重指标是5个因素中排位最高的因素，出院服务量居全省领先水平，这是该院的一大优势。该院是始创于19世纪的百年老院，深厚的历史底蕴和较强的区域影响力对该区域病人有着较大的吸引作用,建设广东省高水平医院，这一区域优势得到了继续保持和发扬。

在影响DRG能力指数的5个因素中，该院CMI排位在5个指标中最低。CMI又称为诊疗难度指数，是评价医院诊疗技术难度的一项重要指标[8]。提高技术能力和水平，提高复杂疑难病例的比例，是该院高水平医院建设的重点和改进的主要目标，通过建设，CMI值提高3.42%，全省排位前进5位，建设措施和成效明显，随着五大中心的进一步有效运行，这一成效有望继续扩大。

DRG组数代表收治患者的病种范围，反映诊疗广度[9]。高水平医院建设以来，DRG组数虽增加了5组，但较全省组数最高医院的757个少15个组，特别是器官移植相关的8个组数全部欠缺，该院应创造条件开展器官移植相关技术项目，以同步提高CMI值和DRG组数。

学科建设是医院可持续发展的基础和核心竞争力[10]。该院学科建设总体排位稳定靠前，且学科建设指数逐年增长，显示学科建设措施和成效合理，结合全省三级综合医院18个学科专业得分来看，该院创伤、多发严重创伤、呼吸、循环、肾脏泌尿等5个专业进入前10，可继续加大对这些专业的支持力度，建设学科群和诊疗中心，扩大专业优势效应。

异地住院人数反映的是医院收治异地危重患者的能力[11]，高水平医院建设对异地患者有一定的吸引力，但作为地市级医院，提高异地住院人数的能力有限。

4.2 服务效率

服务效率指数大于1说明高于全省平均水平，指数越大，效率越低，收治同类疾病的平均住院费用和住院时间越高[12]。该院时间消耗指数虽然缩短至1.03，但仍然高于全省平均水平，有较大改善空间，需采取有力措施，优化工作流程。该院费用消耗指数0.76，远低于全省三级医院平均水平。该院适应所在区域经济欠发达的社会需求，长期坚持严格控制药品费用和医疗费用，低费用是医院的优势。但过低的费用也可能导致和衍生出一些弊端，如影响医务人员积极性、新药新技术的引进缓慢、CMI指数偏低等问题。

该院费用/时间消耗指数为0.76/1.03，服务效率总体评价位于费用低/时间中的区间。效率指标存在着不平衡。费用高/时间短被公认为是一种既高质量又高效益的医院运行模式，作为区域中心医院，较理想的服务效率指数是费用中/时间短模式，通过高效的医院运行模式，合理创造社会效益和经济效益，这更符合省高水平医院的定位和功能。需要医院综合权衡，寻找平衡点。

4.3 医疗安全

低风险组死亡病例是反映医疗质量的敏感指标,与临床过程的失误密切相关[13]。低风险和中低风险病例死亡率直接与医疗质控与医疗安全相关，是反映医疗质量控制与医疗安全重要的指标和依据[14-15]。该院低风险组死亡病例降到0，中低风险组死亡率下降77.61%，且实现了中高风险死亡率、高风险组死亡率等各个组别的大幅度下降，说明该院医疗质量和医疗安全管理措施行之有效。但中高风险和高风险死亡率仍然高于全省三级医院平均水平，要进一步加强对中高风险和高风险病例的管理，提高高风险和疑难危重症的救治能力。

4.4 体会

医院开展高水平医院建设以来，建设策略合理有效，2年建设成效明显。医院服务能力特别是疑难复杂重症的救治能力明显提高，医疗安全水平明显提高，符合高水平医院建设预期。但是该院的优势与不足一目了然，总权重、学科建设、费用消耗指数等指标优势明显；时间消耗指数高于全省平均水平，CMI值仍有较大

进步空间，在医院现建设策略基础上应重点加强和关注这两项指标的提升。以“广东省疾病诊断相关组”为评价指标的高水平医院建设成效的评估分析，将医院与全省三级医院以同一标准进行评价比较，具有良好的同质性。这种以疾病诊疗难度为评价基础，以内涵建设为核心的评价方法[16]，有利于进一步明确广东省高水平医院的功能定位，进一步承担诊治疑难复杂危重患者的责任，提高整体医疗技术和服务能力。