超声引导下经皮微波消融术与传统开放手术治疗甲状腺良性结节的疗效及预后对比

马灿业 杨 帆 李宝金 刘长珠

广州医科大学附属广州市第八人民医院 广东广州 510000

甲状腺良性结节是较为常见的结节性甲状腺肿，其发病多与体内甲状腺素代谢异常有关，如食物中缺碘导致的甲状腺滤泡代偿性增生[1]。甲状腺良性结节危害较小，当结节较大，压迫神经，可能会出现相应临床症状，部分患者可能出现甲状腺疼痛、肿大或发热等[2]。甲状腺良性结节不仅影响美观，还可能会出现恶化，尤其是单发结节很有可能转变为恶性病变[3]。目前甲状腺良性结节主要治疗手段为手术治疗，传统开放手术结节清除率高，但手术创伤大，很可能会导致神经和甲状腺功能受损，手术风险较大[4]。超声引导下经皮消融术是近年来发展起来的微创方式，被广泛用于各种腹部实体肿瘤的治疗中，超声引导下经皮消融术属于非开放性手术，具有低侵袭、简单易行、疗效好等优点[5]，但其在甲状腺等浅表器官病变中的应用较晚，因此相关研究报道较少。故本研究将超声引导下经皮消融术与传统开放手术治疗甲状腺良性结节的疗效及预后进行比较，以期促进超声引导下经皮消融术的推广应用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性选取2017年1月—2020年8月于本院就诊治疗的甲状腺良性结节患者103例，根据其自愿所采取的手术方式将患者分为消融组53例(83个结节)和开放组50例(85个结节)，消融组男22例，女31例，年龄(39.45±7.26)岁，结节最大径(2.34±0.43)cm，其中囊性结节15例，混合结节28例，实性结节40例；开放组男19例，女31例，年龄(38.89±6.78)岁，结节最大径(2.36±0.39)cm，其中囊性结节15例，混合结节29例，实性结节41例。两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。纳入标准[6]：①经穿刺活检为甲状腺良性结节；②结节最大径直径<4 cm，结节与周边组织无粘连且患者自愿选择术式；③无颈部手术史。排除标准：①凝血功能异常；②合并甲状腺肿瘤；③甲状腺功能明显低下；④认知障碍或精神病；⑤无法定期复查。

1.2 方法

消融组采取超声引导下经皮微波消融术进行治疗，事先对患者进行超声检查，确定结节大小、形状及与周边血管组织的空间位置关系，以便确定最佳手术路径，对患者结节进行局部麻醉，在结节与周边血管、气管、食管等间隙处注入生理盐水形成“保护带”，以免消融术对周边正常神经、组织等造成热损伤，准备工作完毕后，在超声引导下将射频针插入结节，进行消融，直至结节被热量生成的强回声完全覆盖，消融完毕后，进行止血包扎。开放组采取传统开放手术进行切除治疗，将患者进行全身麻醉，在患者胸骨切迹上方4 cm左右做切口，切开皮肤和肌肉组织，暴露甲状腺，由医师判断结节位置，找出结节后进行甲状腺次全切除或单侧甲状腺全切术，止血并缝合切口。

1.3 观察指标

①观察两组围手术期相关指标，包括手术时间、术后住院时间及术中出血量情况。②观察两组术后甲状腺良性结节清除情况，统计记录两组术后第1、3、6个月的结节清除率，其中结节体积=0.525×abc，abc分别为结节相互垂直的三条最大径；体积缩小率=[(术前结节体积-复查时结节体积)/术前结节体积]×100%；结节体积减小为0即为完全清除。③采取磁性微粒分离的免疫酶联测定术前及术后1个月时两组患者血清促甲状腺激素(TSH)、游离三碘甲腺原氨酸(FT3)、游离甲状腺素(FT4)水平。④观察两组血肿、感染、声音嘶哑、切口瘢痕等并发症总发生率。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组围手术期相关指标比较

消融组手术时间、术后住院时间明显短于开放组，术中出血量明显低于开放组(P<0.05)，见表1。

表1 两组围手术期相关指标比较

2.2 两组手术效果比较

术后1个月、3个月、6个月，消融组结节清除率分别为32.53%、61.44%、97.59%，开放组结节清除率为100%，术后1、3个月消融组结节清除率明显低于开放组(P<0.05)，但术后6个月两组结节清除率比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2、表3、图1。

表2 消融组结节清除情况

表3 两组手术结节清除率比较 [n(%)]

注：ABC分别为治疗前的囊性、囊实性、实性甲状腺结节；abc为治疗6个月的囊性、囊实性、实性甲状腺结节

2.3 两组甲状腺激素水平比较

术后1个月，消融组血清TSH水平明显低于开放组，FT3、FT4水平明显高于对开放组(P<0.05)，见表4。

表4 两组甲状腺激素水平比较

2.4 两组术后并发症比较

消融组血肿、感染、声音嘶哑、切口瘢痕等并发症总发生率明显低于开放组(P<0.05)，见表5。

表5 两组术后并发症比较 [n(%)]

3 讨论

甲状腺良性结节传统开放手术治疗对患者身心都具有较大影响，因此临床上正在探寻甲状腺良性结节微创治疗方法。经皮消融术利用高频电赫兹使病变组织震荡生热，病变细胞受热而蛋白质变性，导致病变组织坏死，最终被人体溶解吸收[7]。Dupuy等[8]首次将经皮消融术应用于甲状腺癌的治疗中，引起了临床重视。近年来，也有部分学者将经皮消融术应用于甲状腺结节的治疗中，发现经皮消融术对于甲状腺等浅表器官病变也具有较好疗效[9]。

消融术采取电赫兹共振加热治疗方式，不同于传统开放手术无需切除治疗[10]，因此消融组患者各项围手术指标要优于开放组。消融组术后1、3个月结节清除率要低于开放组，主要是由于超声下经皮消融术将结节破坏后，并未采取手术措施将其取出，而是依靠人体自身水解酶溶解吸收坏死的甲状腺良性结节[11]，而术后6个月坏死结节基本吸收完毕，达到最佳手术疗效。而劳艳明[12]等在运用超声引导下经皮穿刺微波消融治疗甲状腺良性结节患者时发现术后12个月患者才达到最佳消融效果，时间要长于本研究。通过分析本研究消融组中结节清除情况，发现囊性和混合结节的消融速度明显要快于实性结节，这可能与甲状腺结节经消融后其吸收受其多因素影响，如性质、坏死程度等有关[13]，囊性结节吸收速度要快于实性结节。可能在于在对囊性或混合结节消融前常会将结界中的囊液吸出，体积缩小更明显[14]。

此外相较于另两种结节的中空结构，实性结节溶解吸收难度更高，因此清除速度更低。甲状腺切除手术常会对甲状腺组织、血管及神经等造成损伤，导致患者甲状腺功能受损，激素分泌异常[15]。术后一个月，消融组甲状腺功能明显优于开放组，说明超声引导下经皮消融术对患者甲状腺功能影响更小，可减少对甲状腺正常组织的损伤。在术后患者可能会出现诸多并发症[16]，超声引导下经皮消融术属于微创操作，对人体损伤更小，在手术过程中实时由超声引导穿刺路线，可有效避开患者神经和正常腺体组织，减轻手术对人体的伤害，并且在进行消融前，对患者病变结节周边设置了“保护带”，可尽量避免消融产生的热量烫伤食管、气管，具有较高的安全性。

综上所述，超声引导下经皮消融术治疗甲状腺良性结节最终疗效与传统开放手术疗效相近，都能达到较高结节清除率，但超声引导下经皮消融术对于患者甲状腺功能影响较小，患者术后并发症发生率低，预后良好，值得临床推广应用。