胸骨旁胸大肌肋间肌平面阻滞与肋间神经阻滞在婴幼儿心脏手术后镇痛效果的比较

黎昆伟 邓 恋 苏丹晨 陈祥楠 蔡明阳 张海红 梁素梅 胡祖荣

广东省妇幼保健院 广东广州 511442

心脏外科手术后，患者常出现术后镇痛效果不佳，严重影响患者的术后康复并有转变为术后慢性疼痛的风险[1-4]，而神经阻滞可以有效的预防手术后慢性疼痛的发生[5]。肋间神经阻滞(Intercostal nerve block，ICNB)是心脏手术中常用的神经阻滞方法，可以明显改善开胸手术后镇痛的效果[6-7]。胸骨旁胸大肌肋间肌平面(parasternal pectoralis major intercostal muscle plane，PPMIMP)阻滞作为一种新的筋膜平面阻滞方法，在婴幼儿心脏手术中的应用国内外均未见报道。本研究通过随机对照试验，比较ICNB和PPMIMP阻滞在婴幼儿心脏手术后镇痛的效果，评价PPMIMP阻滞在婴幼儿心脏手术后镇痛的有效性与安全性。

1 资料与方法

1.1 临床资料

经医院伦理委员会批准，并签署患儿监护人知情同意书。选取我院术前诊断为室间隔缺损或房间隔缺损，拟择期行室间隔缺损修补术或房间隔缺损修补术的6个月～3岁的儿童60例作为研究对象，排除标准：①术前有严重肝、肾、脑功能障碍；②感染；③营养不良；④术前射血分数(EF)<60%；⑤术前诊断中到重度肺动脉高压；⑥有其他不适合参与该项治疗的患儿。所有患儿按照随机数字表法分为胸骨旁胸大肌肋间肌平面阻滞组(PPMIMP)和肋间神经阻滞组(ICNB)，每组30例。

1.2 研究方法

1.2.1 麻醉方法 所有患儿均在我院进行手术。两组均采用咪达唑仑、舒芬太尼、维库溴铵及七氟醚行经鼻气管插管静吸复合全麻。麻醉诱导：咪达唑仑0.2 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、维库溴铵0.1 mg/kg，6%七氟醚吸入诱导。麻醉诱导后，PPMIMP组在超声引导下行双侧PPMIMP阻滞，每一侧注射0.15%罗哌卡因1 mL/kg。ICNB组在切口相应的每一肋间行超声引导下双侧肋间神经阻滞，所用罗哌卡因的浓度以及剂量与PPMIMP组相同，所有神经阻滞操作均由同一位有经验的麻醉科医师完成。麻醉维持：丙泊酚5 mg/kg·h，瑞芬太尼0.3 μg/kg·min，右美托咪定0.5 μg/kg·h静脉持续泵注，七氟醚吸入维持，按需调节七氟醚吸入浓度，开始缝皮时静脉注射舒芬太尼0.3 μg/kg，停用所用麻醉维持药物，连接静脉镇痛泵开始疼痛治疗。患儿术毕带气管导管送回ICU。

1.2.2 镇痛方法 两组患儿均采用舒芬太尼NCIA，舒芬太尼2 μg/kg用生理盐水配制成100 mL，镇痛泵参数设置为背景剂量2 mL/h，自控追加剂量2 mL，锁定时间20 min。开始疼痛治疗后，由不知道患儿分组情况的管床护士每15 min对患儿进行FLACC疼痛行为评分和Ramsay镇静评分，并进行对应处理：①FLACC疼痛行为评分>3分，管床护士按压镇痛泵；②FLACC疼痛行为评分≥5分，管床护士按压镇痛泵并静脉注射曲马多注射液1 mg/kg进行补救镇痛，每次补救镇痛间隔时间不少于8h，如果经补救镇痛，患儿仍严重镇痛不全(FLACC疼痛行为评分≥8分)，则该病例退出本研究，并给予其他疼痛治疗方案；③Ramsay镇静评分≥4分，管床护士暂停镇痛泵直至患儿Ramsay镇静评分<4分。

1.3 观察指标

①记录镇痛后2、4、8、12、18、24 h的舒芬太尼用量、FLACC疼痛行为评分、Ramsay镇静评分；②记录并计算两组患儿术后24 h内补救镇痛率(术后24 h内需要补救镇痛的病例数/该组患儿总例数×100%)以及恶心呕吐、呼吸抑制(SpO2<94%且PaCO2>45 mmHg)、过度镇静(Ramsay镇静评分≥4分)等不良反应的发生率；③记录阻滞组是否出现局麻药中毒、气胸、皮下血肿等神经阻滞并发症。

1.4 统计分析

2 结果

2.1 两组一般资料比较

两组患儿年龄、身高、体重差异无统计学意义(P>0.05)，性别比例相似。两组患儿均无中途退出病例。

2.2 两组镇痛情况比较

两组患儿在镇痛开始后2、4h的舒芬太尼用量、FLACC疼痛行为评分、Ramsay镇静评分的差异无统计学意义(P>0.05)，镇痛开始后8、12、18、24 h舒芬太尼用量PPMIMP组明显少于ICNB组(P<0.05)；镇痛开始后8、12、18、24 h的FLACC疼痛行为评分、Ramsay镇静评分PPMIMP组明显低于ICNB组(P<0.05)；术后24小时内补救镇痛率PPMIMP组明显低于ICNB组(P<0.05)(表1)。

2.3 两组不良反应比较

PPMIMP组恶心呕吐3例(10.0%)、过度镇静0例(0%)、呼吸抑制0例(0%)；ICNB组恶心呕吐10例(33.3%)、过度镇静5例(16.7%)、呼吸抑制2例(6.7%)。PPMIMP组不良反应的发生率明显低于ICNB组(P<0.05)，两组患儿均未见神经阻滞并发症。

3 讨论

心脏外科手术创伤较大，术后疼痛剧烈，可能引起较大的循环波动，而且影响患者咳嗽排痰，对心脏手术后的恢复极为不利。良好的术后镇痛可减少心脏手术术后心肺并发症的发生，从而促进患者的恢复[8]。采用神经阻滞行术后镇痛，不仅镇痛效果良好，而且可以尽量减少阿片类药物的使用，从而减少术后镇痛的副作用，促进患者的快速康复[9-11]。但由于心脏手术需要肝素化，椎管内阻滞、椎旁神经阻滞等区域阻滞技术在心脏手术中的应用受到限制[12]。开胸术后引起的疼痛是沿肋间神经分布的神经性疼痛，ICNB是治疗肋间神经痛最有效的方法之一[13]，而且肋间神经解剖位置表浅，超声引导下ICNB成功率高，并发症发生率低，对凝血功能要求不高，是心脏手术最常用的神经阻滞方法，在小儿中的应用也被证实安全有效[14-16]。前胸正中区域皮肤感觉由T2-T6肋间神经前皮支支配，T2-T6肋间神经前皮支穿行于胸骨旁胸大肌与肋间肌之间，PPMIMP阻滞把局麻药注射在胸大肌与肋间肌之间的筋膜间隙，即可阻滞在筋膜间隙走行的肋间神经前皮支，这是PPMIMP阻滞的解剖学基础。因此，PPMIMP阻滞范围为前胸正中区域T2-T6肋间神经前皮支支配区域[17]，正好是心脏手术切口所在位置，理论上可以用于心脏手术的麻醉与镇痛，但PPMIMP阻滞在婴幼儿心脏直视手术中的应用，国内外均未见报道。本研究把PPMIMP阻滞与ICNB进行比较，评价PPMIMP阻滞在婴幼儿心脏手术后镇痛的有效性与安全性。实验中两组患儿在镇痛开始后2、4 h的舒芬太尼用量、FLACC疼痛行为评分的差异无统计学意义，说明镇痛开始后前两个时间点，ICNB与PPMIMP阻滞镇痛作用相仿。镇痛开始后8、12、18、24 h的FLACC疼痛行为评分PPMIMP组明显低于ICNB组，舒芬太尼用量PPMIMP组也明显少于ICNB组，说明ICNB的镇痛作用逐渐减退，而PPMIMP阻滞的镇痛效果仍然存在，提示PPMIMP阻滞的作用时间比ICNB更长。这可能是因为肋间神经附近的血管分布比胸大肌肋间肌筋膜间隙丰富，导致ICNB局麻药的吸收速度更快，作用时间更短。

表1 两组术后镇痛情况比较

由于心脏手术术后疼痛剧烈，对阿片类药物需要量较大，导致患者头晕、恶心、呕吐及排尿困难等不良反应发生率高，尤其是易于发生过度镇静和呼吸、循环抑制[18]，不利于患者手术后的康复[19-21]。减少阿片类药物的使用，可以明显降低术后镇痛不良反应的发生率[22-23]。本研究中，ICNB组有5例患儿在镇痛过程中出现过度镇静，有2例患儿出现呼吸抑制，经处理后缓解；而PPMIMP组没有过度镇静或呼吸抑制的病例，镇痛开始后8、12、18、24 h的Ramsay镇静评分也明显低于对照组，这考虑是因为在这些时间点PPMIMP组舒芬太尼的用量明显少于对照组，舒芬太尼用量的减少，使药物不良反应发生率大大降低。因此，PPMIMP阻滞用于婴幼儿心脏手术术后镇痛，不但神经阻滞相关并发症发生率极低，而且可以降低术后镇痛不良反应的发生率，从而提高术后镇痛的安全性。

本研究的局限性：①本研究神经阻滞相关并发症发生率为0%，PPMIMP阻滞安全性似乎很高，但这究竟是由于操作者熟练度高，纳入的样本数有限所致，还是PPMIMP阻滞安全性确实很高，目前尚不明确。因此，PPMIMP阻滞安全性还需要较大样本临床实验的支持；②由于PPMIMP阻滞是一种新的神经阻滞方法，本研究使用的罗哌卡因浓度以及剂量均是经预实验确定的有效浓度及剂量，但PPMIMP阻滞所用局麻药最佳的浓度以及剂量均未见报道，有待进一步研究。

综上所述，与ICNB相比，PPMIMP阻滞用于婴幼儿心脏手术后镇痛，不仅作用时间更长，术后镇痛效果更好，而且可以减少阿片类药物用量，降低不良反应的发生率，提高术后镇痛的安全性。