基于数据挖掘《中华人民共和国药典》中成药治疗胸痹的用药规律

连妍洁俞 瀛刘红旭

胸痹是临床常见的一种疾病，主要表现为胸部闷痛，严重者可以出现心痛彻背，背痛彻心。胸痹早在《黄帝内经》中就有记载，至汉代张仲景在《金匮要略》中明确提出本病的病机为“阳微阴弦”，予以温通散寒的治法。至明清时期，以王清任为代表的医家则多从活血化瘀入手治疗胸痹。根据本病的临床特点，相当于现代医学中的冠状动脉粥样硬化性心脏病。中医药在防治心血管疾病中发挥了重要作用[1]，在冠心病领域更是充分展现了中医药治疗的特色与优势。近年来，随着中成药制药技术的发展，中成药凭借方便、安全、高效的优势在医药领域所占的比例越来越大，据研究显示在心脑血管疾病中的使用比例已经达到了36%[2]。本研究主要根据2015年版《中华人民共和国药典》中治疗胸痹的中成药，基于数据挖掘软件进行组方用药研究，为胸痹的临床用药提供一定的思路。

1 资料与方法

1.1 资料来源 2015 年版《中华人民共和国药典》[3]一部中治疗胸痹的中成药 (包括成方制剂和单味制剂)。

1.2 纳入标准 药物功能与主治中具有“胸痹”“胸痛”“胸闷”“冠心病、心绞痛”明确标识的中成药。若药物组成相同但是剂型不同则归为1个处方，如复方丹参丸、复方丹参片、复方丹参滴丸药物组成相同，剂型不同，归为1个处方。

1.3 排除标准 ①适应证中虽提及胸痛、胸闷，但以其他症状为主，如主要是治疗肺系疾病，但是兼证中出现了胸闷、胸痛；②适应证中虽提及了治疗胸痹，但是没有具体药物或者完整药物组成的中成药。

1.4 名称、证候、证素规范 中药名称参照2015年版《中华人民共和国药典》中的“药材和饮片”进行规范，对同一中药的不同药名进行统一，如“生甘草”“炙甘草”统一为“甘草”，“瓜蒌皮”“全瓜蒌”统一为“瓜蒌”等。若处方中出现中药有效成分提取物则统一为中药名，如“银杏叶提取”统一为“银杏叶”，“人参茎叶总苷”统一为“人参”。证候名称参照《中医临床诊疗术语国家标准·证候部分》[4]，如瘀血内阻证和瘀血阻滞证统一为瘀血内阻证。证素分类参考《证素辨证法》[5]，予以规范和统一。

1.5 数据录入及数据分析 由两名研究人员将中成药的处方、剂型、功效和主治等录入Microsoft Excel数据库并进行复审，以确保数据真实严谨。通过Microsoft Excel进行频数统计，利用SPSS Modeler 14.1软件中的Apriori算法进行关联规则的分析，通过SPSS statistics 15.0进行聚类分析等。

2 结 果

2.1 中成药剂型构成 符合标准的中成药71种，有效处方71个，同处方不同剂型中成药108种，包括10种剂型，其中常见的是胶囊剂(34次)、片剂(30次)、丸剂(14次)、口服液(13次)。详见表1。

表1 中成药剂型构成(n=108)

2.2 药物频次、性味、归经 对71个治疗胸痹的中成药处方进行统计，其中涉及药物共127味，药物出现频次为466次。使用频次>5次的药物22种，分别为丹参(35次)、三七(22次)、川芎(21次)、人参(17次)等，共出现265次，占总用药次数的56.90%，将这22味药物称之为高频药物。详见表2。根据普通高等教育“十二五”国家级规划教材《中药学》[6]对22种高频药物进行功效分类，发现补虚药(8种)、活血化瘀药(4种)、开窍药(2种)较多。进行性味、归经统计，发现药性主要是温性(8次)，药味主要是甘(13次)，其次是辛(9次)、苦(6次)。主要归心经(15次)、肝经(11次)。详见图1～图4。

表2 中成药中高频药物(n=466)

图1 高频药物功效分布

图2 高频药物药性分布

图3 高频药物药味分布

图4 高频药物归经分布

2.3 证型、证素 根据中成药的功效和主治，结合《中医临床诊疗术语国家标准·证候部分》进行证型统计，共涉及13个证型，根据出现频次气虚血瘀证(14次)最为常见，其次是气滞血瘀证(13次)和心阴两虚证(11次)。详见表3。结合《证素辨证法》进行证素频数统计，涉及病性证素8种，其中血瘀(46次)出现频数最高，其次为气虚(32次)。详见表4。

表3 中成药对应证型统计(n=71)

表4 中成药涉及病性证素统计(n=71)

2.4 关联规则 使用SPSS Modeler 14.1软件对72个中成药处方进行关联规则分析，使用复杂网络图进行药物关联展示。应用Apriori算法进行关联规则分析，支持度是指前后两个项集在整个事务集中同时出现的概率，置信度是指在前项集发生的情况下，后项集出现的概率，提升度是指在含有前项的条件下后项出现的概率与不包含前项的条件下后项发生的概率之比。根据支持度大小排序，得出频次>5次的18个核心药物组合。详见表5。设置支持度>10%，置信度>80%，最大前项数为5的条件，获得14条中药组合关联规则。详见表6。网络图见图5。

表5 中成药高频药物组合(频次>5次)

表6 中成药药物之间的关联规则

图5 中成药关联规则网络图

2.5 聚类分析 利用SPSS Statistics 15.0将22味高频药物进行聚类分析，结合中医基础知识和临床经验认为聚为3类合适。分别为：①山楂、郁金、丹参、赤芍、川芎、红花、葛根、甘草、何首乌；②党参、黄芪、地黄、当归、人参、五味子、麦冬；③木香、三七、冰片、麝香、蟾酥、牛黄。详见图6。

图6 中成药高频药物聚类分析

3 讨 论

关于胸痹的病因病机认识较多样[7]，早在《黄帝内经》中就有关于“心痹者，脉不通”的论述，认为心脉痹阻是本病主要病机，而张仲景在《金匮要略》中则提出了“阳微阴弦”的论述，在《圣济总录》中则认为本病为脏腑虚弱，外邪所客，正气不足，邪气甚盛。在现代研究中多认为本病为本虚标实、虚实夹杂之证。在治疗上遵循“本虚当补，实则宜泻”的原则，予补益气血、活血化瘀、宣痹通阳的治疗方法。

本研究通过对治疗胸痹的中成药使用情况频数进行统计，提示使用较多的是丹参、三七、川芎等。丹参具有活血化瘀、通经止痛的功效，有“一味丹参功同四物”的说法，在心血管疾病中广泛应用。丹参主要成分包括脂溶性丹参酮类和水溶性酚酸类，两者均可以通过多种路径-靶点发挥抗冠状动脉硬化、抑制心肌肥厚、抗心肌缺血、保护心肌等作用，酚酸类的药理作用偏于抗氧化，而丹参酮类偏于抗炎、抗菌[8-10]。三七具有化瘀止血、消肿散结的功效，具有止血不留瘀的特点。三七总皂苷是三七的有效成分，可以通过多种途径发挥抗凝血，抗血小板聚集，抑制血栓形成的作用[11-12]。川芎具有行气活血、祛风止痛的功效，为“血中之气药”，一味川芎就可以起到气血双调的作用。

本研究对治疗胸痹的高频药物进行药物归类，结果显示主要归属于补虚药、活血化瘀药和开窍药。补虚药可以补虚扶弱，补养人体的气血阴阳。临床研究表明补虚药可以增强人体的免疫功能，同时可以发挥强心、升压、抗休克、抗心肌缺血等功能[13]。活血化瘀主要是针对“血瘀证”的中医治法，陈可冀院士的研究团队提出冠心病的中医病机主要是“心血瘀阻，血脉不通”，提出采用活血化瘀疗法治疗心血管疾病的临床思路。开窍药辛香走窜，其辛香之气，开通闭阻心窍，醒神回苏。“心藏神，主神明”，心窍开通则神明有主。现代药理学研究表明开窍药在中枢神经系统、心血管系统等方面发挥了重要作用[14]。

证型统计中出现最多的是气虚血瘀证、气滞血瘀证、气阴两虚证，证素中血瘀、气虚出现频数最多，与胸痹本虚标实、虚实夹杂的病机相符。颜德馨[15]针对心脑血管疾病多从气血论治，认为胸痹病的病机不仅仅是“不通则痛”，也包括“不荣则痛”，提出“温运阳气”“维护心气”“益气解凝”等治法，兼顾气血两方面。针对不同证型，则需要谨守病机，随证施治。

根据关联规则，可以发现按照支持度大小，中成药治疗胸痹中出现频次较高的药对是丹参-川芎、丹参-三七。在一项关于2004年—2014年治疗冠心病中成药的配伍调查中发现，丹参-川芎位居常用药对的第一位[16]。丹参和川芎均属于活血化瘀药，丹参偏于清热凉血化瘀，川芎偏于行气活血化瘀，两者合用可以增强活血化瘀的功效，寒温并施，气血同调。丹参和三七的有效成分均可入血，丹参的作用靶点侧重于血管，其扩张冠状动脉效应强于三七；三七的作用靶点侧重于心肌，对于缺氧心肌的保护作用强于丹参，但两者均可以改善病人冠心病症状[17]。相关研究发现丹参和三七合煎可以在一定程度上提高丹参有效成分的提取率，且两者配伍还可以增加有效成分的稳定性[18]。根据关联规则中的置信度分析发现，红花、赤芍→川芎，红花、丹参→川芎的置信度达到了100%，提示在中成药治疗胸痹的核心药物为丹参、红花、赤芍、川芎。四药均入血分，具有活血化瘀的功效，陈可冀院士团队认为“血瘀”贯穿在胸痹的始终，无论是什么证型都会存在血瘀，故在治疗中多用赤芍、红花、丹参等活血化瘀药[19]。

根据聚类分析结果并且结合临床经验将中成药中的高频药物聚为3类。①活血化瘀药物。血瘀是胸痹最常见的病因病机[20]，无论是气虚血瘀还是气滞血瘀或者是单纯的心血瘀阻，在临床上都很常见。②补虚药。以补益人体气血阴阳为主，针对胸痹存在虚证或虚实夹杂证，需兼顾扶正祛邪。且老年人胸痹多发，病程长，容易耗损人体气血津液，尤其是在疾病后期需要补益气虚津液。国医大师邓铁涛认为冠心病为本虚标实之病，心阴心阳内虚为本，痰瘀等为标，在临床中“心脾”相关，治疗上予益气健脾[21]。③芳香开窍药，芳香开窍药多入心经，气味芳香走窜，能够行气，化血脉中的瘀滞，在心血管疾病中应用广泛。王晶等[22]通过计算机分析得出具有心血管疾病治疗作用的中药开窍药排第4位。现代药理研究表明开窍药可以抗心肌缺血、心肌梗死、心律失常，抑制血小板聚集、凝血等[23]。如临床常用的麝香保心丸含有多味开窍药，广泛用于治疗气滞血瘀型冠心病[24]。

分析《中华人民共和国药典》所载治疗胸痹的中成药及药物组成，结果显示《中华人民共和国药典》所载中成药以针对胸痹气虚、血瘀证者居多；常用药物包括：黄芪、人参、党参、甘草等补益药，丹参、三七、川芎、赤芍、红花等活血化瘀药，以及麝香、冰片、苏合香等芳香开窍药；组方多为扶正祛邪、攻补兼施、气血同调。有研究者检索近10年冠心病(胸痹)中医辨证相关文献，结果显示证型排名前3位的为气虚血瘀、心血瘀阻、痰阻心脉[25]，该药典所载相关中成药，针对痰阻证者相对较少。目前，中成药已经是中医治疗心血管疾病的重要手段[26]，其合理使用问题将直接影响到中成药的疗效，提示临床在根据该药典使用中成药治疗胸痹时必须结合相关症状特点灵活运用、辨证施治[27]。本研究主要对《中华人民共和国药典》中成药用药规律进行分析，以期为临床医生合理运用中成药治疗胸痹提供一定的指导思路。