多层螺旋计算机体层摄影灌注成像对肝癌经导管动脉化疗栓塞术术后疗效的评估价值

朱心歌，韩超，沈琳

平煤神马医疗集团总医院放射科，河南 平顶山 467000

肝癌是临床常见的消化系统恶性肿瘤，具有较高的发病率及病死率，近年来受环境污染、人们饮食习惯及作息改变等因素的影响，其发病率呈逐年上升趋势，严重威胁人类的生命健康。肝细胞癌是肝癌的主要类型，且多数患者在确诊时已处于中晚期或伴有肝功能紊乱，因而手术切除率低，患者的预后极差。目前，经导管动脉化疗栓塞术（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）已成为临床治疗肝癌的主要手段。既往研究表明，TACE可以有效延缓肝癌的进展，提高患者的生存率；针对无法手术根治的中晚期肝癌患者，在TACE术后及时给予疗效评价并根据疗效评价结果相应调整后续治疗方案尤为重要。肝癌病灶的血供较为复杂，因而常规影像学手段无法准确判断病灶内血流状况，需要高浓度的碘油造影进一步鉴别肝占位情况。目前，数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）是临床常用的评估TACE术后疗效较为灵敏的手段，但该手段属于侵袭性操作，因而在临床应用中受到一定限制。因此，探寻一种无创成像技术以评估肝癌TACE术后疗效至关重要。多层螺旋计算机体层摄 影（multi-slice spiral computed tomography，MSCT）灌注成像具有便捷、灵敏、多功能成像等优点，因而备受临床关注。本研究对MSCT灌注成像参数在肝癌TACE术后疗效评估中的应用价值进行探讨，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年6月至2020年6月于平煤神马医疗集团总医院接受治疗的肝癌患者。纳入标准：①年龄≥18岁；②经影像学及细胞学检查确诊为肝癌，且首次接受TACE治疗；③肝功能Child-Pugh分级为A级或B级；④对CT对比剂碘不过敏，且灌注伪彩图像不影响软件分析。排除标准：①伴有严重的心、肝、肾功能不全；②合并其他部位恶性肿瘤；③合并凝血功能异常；④伴有肝内转移；⑤治疗期间更换治疗方案。根据纳入和排除标准，本研究共纳入肝癌患者120例，其中男性74例，女性46例；年龄38～74岁，平均（58.79±7.21）岁；病理类型：肝细胞癌108例，肝内胆管细胞癌12例；临床分期：Ⅲ期72例，Ⅳ期48例。

1.2 治疗方法

所有患者术前1周均行常规增强CT扫描和MSCT灌注成像扫描，在TACE术后4周分别行MSCT灌注成像扫描及DSA。所用仪器为Philips Brilliance iCT 256层螺旋CT，患者采取仰卧位从头到脚方向进入检查床，经静脉留置针注入非离子型对比剂（碘帕醇370 mgI/ml）50 ml，流速设置为5 ml/s，5 s后采用iDose3迭代重建技术进行同层动态扫描，图像帧数为345～360，共获取15组图像。具体扫描参数：扫描管电压120 kV，扫描管电流70 mA，层厚5 mm，层间距5 mm，矩阵512×512，扫描视野（scan field of view，SFOV）200 mm×200 mm，扫描时间56.16 s。

扫描完成后，将数据传入Philips Medical System工作站，由两位工作5年以上的放射科医师独立处理图片。在肿瘤最大截面中选取感兴趣区（region of interest，ROI），选择胸主动脉作为肿瘤的供血动脉，面积为200～260 mm。在肿瘤的最大层面上测量肿瘤实体部分的ROI，占整体的60%～70%，测量时注意避开大血管形成的伪影、液化及钙化坏死区或出血区。根据MSCT灌注图像测量灌注参数：血容量（blood volume，BV）、血流量（blood flow，BF）、平均通过时间（mean transit time，MTT）、表面通透性（permeability surface，PS），测量3次取平均值。

TACE：采用Seldinger技术从患者右侧股动脉进行穿刺，并对肝固有动脉进行造影，在造影指导下将导管插入胸主动脉，经导管注入5～15 ml的碘化油和20～40 mg的吡柔比星混悬剂，在液体充满整个瘤体后，使用明胶海绵颗粒栓塞胸主动脉干。手术完成后，对穿刺点进行加压包扎处理。

1.3 疗效评价标准

结合DSA结果和实体瘤疗效评价标准1.1版（response evaluation criteria in solid tumor version 1.1，RECIST1.1）对肝癌TACE术后3个月的近期疗效进行评价：完全缓解（complete response，CR），靶病灶完全消失且动脉期无强化；部分缓解（partial response，PR），靶病灶直径与之前相比缩小≥30%且动脉期无强化；疾病稳定（stable disease，SD），靶病灶直径与之前相比缩小＜30%或增加＜20%且动脉期无强化；疾病进展（progressive disease，PD），靶病灶直径与之前相比增加≥20%或有新病灶出现且动脉期无强化。治疗有效率=（CR+PR）例数/总例数×100%，治疗无效率=（SD+PD）例数/总例数×100%。

1.4 观察指标

观察所有患者的近期疗效，对不同近期疗效肝癌患者治疗前后的MSCT灌注参数（BV、BF、MTT、PS）进行比较；根据差异有统计学意义的灌注参数变化值绘制受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线，分析MSCT灌注参数对肝癌TACE术后疗效的评估效能。

1.5 统计学分析

采用SPSS 22.0软件对数据进行分析，符合正态分布且方差齐的计量资料采用均数±标准差（x-±s）表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料采用例数和率（%）表示，组间比较采用χ检验；绘制ROC曲线，通过计算曲线下面积（area under the curve，AUC）分析MSCT灌注参数对肝癌TACE术后疗效的评估效能；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 近期疗效

近期疗效评估结果显示，120例肝癌患者中，CR 32例（26.7%），PR 40例（33.3%），SD 39例（32.5%），PD 9例（7.5%）；治疗有效72例（60.0%）作为有效组，治疗无效48例（40.0%）作为无效组。

2.2 有效组和无效组患者MSCT灌注参数的比较

治疗前，有效组和无效组患者的BV、BF、MTT和PS比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，有效组患者的BV、BF、MTT和PS均低于本组治疗前，差异均有统计学意义（P＜0.05）。治疗后，有效组患者的BV、BF、PS均明显低于无效组，差异均有统计学意义（P＜0.01）；但有效组和无效组患者的MTT比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。（表1）

表1 治疗前后有效组和无效组肝癌患者MSCT灌注参数的比较

2.3 MSCT灌注参数变化值对肝癌TACE术后疗效的评估价值

治疗前后MSCT灌注参数变化值单独评估时，BF变化值（△BF）评估肝癌TACE术后疗效的AUC值最高为0.825；其次是PS变化值（△PS），AUC值为0.790；最后是BV变化值（△BV），AUC值为0.713。△BV+△BF+△PS联合评估肝癌TACE术后疗效的AUC值为0.893，灵敏度为78.95%，特异度为88.89%。（图1、表2）

图1 MSCT灌注参数变化值预测肝癌TACE术后疗效的ROC曲线

表2 MSCT灌注参数变化值对肝癌TACE术后疗效的评估价值

3 讨论

TACE是临床治疗肝癌的有效手段，适用于中晚期实体瘤体积较大或因发生肝内转移而无法行手术切除、射频消融术或肝移植的患者。魏秋良和蔡珊珊的研究显示，中晚期肝癌患者在经过1、2次TACE术后，CR率分别可以达到31.82%、59.09%，患者的1年总生存率超过80%。但由于TACE无法达到根治肝癌的效果，且碘甘油在肿瘤内沉积不完全、肿瘤周边栓塞不完全，因而极易导致残留病灶复发，而及时评估肝癌患者的治疗效果，可以为临床医师及时调整患者的治疗方案提供参考，进而改善患者的疗效。DSA、CT、超声、MRI等检查手段已被广泛应用于肝癌TACE术后的疗效评估，但上述方法均存在一定的局限性。

DSA通过造影技术可以清楚地反映靶病灶与其供血血管及旁边侧支血管的关系，在治疗后残存病灶的诊断方面具有较高的灵敏度、特异度及准确度，被临床作为评估肝癌TACE术后疗效的金标准。本研究结果显示，120例肝癌患者中，治疗有效72例（60.0%），治疗无效48例（40.0%），与既往研究显示的肝癌TACE术后疗效相似。MSCT灌注成像是在常规CT的基础上发展起来的一种影像学检查手段，可在特定层面对病灶进行动态扫描，进而获得详细的灌注成像信息，并且该方法还可以通过血流动力学模型获得多个灌注参数，从而对靶组织的灌注情况进行量化，其中BV、BF、MTT和PS是其主要参数。肝癌进展过程中，肿瘤细胞90%以上的血供是由肝动脉提供的，而TACE通过阻塞供血的肝动脉，可使靶组织的血流灌注减少90%～95%，并且对正常肝组织血供无影响，从而使靶组织的肿瘤细胞坏死，达到治疗的目的。因而，灌注参数BV、BF、MTT、PS可能有助于评估TACE术后疗效。本研究结果还发现，TACE术后，有效组肝癌患者的BV、BF、PS均明显低于无效组，差异均有统计学意义（P＜0.01），提示MSCT灌注参数BV、BF、PS可能成为预测肝癌TACE术后疗效的指标；该结果与之前的相关研究结果一致，表明BV越小、BF越低、PS越低，TACE栓塞的疗效越显著，临床治疗效果越好。

既往研究显示，MSCT灌注参数直接用于评估肝癌TACE术后疗效时，结果并不理想；但治疗前后MSCT灌注参数变化值在肝癌TACE术后早期疗效预测中的评估效能较高。本研究采用差异有统计学意义的灌注参数变化值绘制ROC曲线，结果显示，△BV+△BF+△PS联合评估肝癌TACE术后疗效的AUC值为0.893，高于△BV、△BF和△PS单独评估肝癌TACE术后疗效的AUC值0.713、0.825和0.790，提示△BV+△BF+△PS联合评估肝癌TACE术后疗效的价值最高。既往关于CT灌注成像对肝癌早期诊断评估价值研究显示，BV诊断的特异度为100.00%、灵敏度为79.31%，BF诊断的特异度为60.00%、灵敏度为86.11%。以上研究提示，MSCT灌注参数变化值还可用于评估肝癌TACE术后疗效。

综上所述，MSCT灌注成像在肝癌TACE术后疗效评估中的应用价值较高。但由于本研究的病例数较少，疗效观察时间较短，因而MSCT灌注成像在肝癌TACE术后疗效评估方面的应用价值仍需要更深入的研究进一步验证。