腹腔镜下胃癌根治术对老年患者胃肠功能、凝血功能的影响

宋业，李志超，侯建彬，王利平

1安阳市第二人民医院普外科，河南 安阳 455000

2安阳市肿瘤医院普外科，河南 安阳 455000

胃癌为消化系统常见的恶性肿瘤，发病率较高，病死率约占所有恶性肿瘤的23%。胃癌根治术为胃癌的首选治疗方法，传统胃癌根治术于开腹直视下施术，创伤大、术中出血量多、术后恢复慢。老年人群是胃癌的主要发病群体，其中老年患者因合并的基础疾病较多、身体免疫功能自然衰退等，多难以耐受传统开腹手术，从而影响临床治疗及预后。腹腔镜下胃癌根治术是目前临床常用的微创术式，具有手术创伤小、术中出血少及术后恢复快等优势。微创手术仍属于有创手术，老年患者身体机体多已自然衰退，术后应激反应与相关功能恢复情况均具有一定的特殊性，因此，腹腔镜下胃癌根治术对老年患者胃肠功能、凝血功能等的影响成为微创手术领域的研究热点。既往腹腔镜下胃癌根治术相关研究主要集中于术后炎性反应、并发症等方面，对老年患者凝血功能与胃肠功能的研究相对较少。本研究探讨腹腔镜下胃癌根治术对老年患者胃肠功能、凝血功能的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月至2021年1月安阳市第二人民医院收治的老年胃癌患者。纳入标准：①经手术病理学检查确诊为胃癌，符合《胃癌规范化诊疗指南（试行）》中关于胃癌的诊断标准；②符合《腹腔镜胃恶性肿瘤手术操作指南（2007年版）》关于胃癌的手术治疗标准；③年龄≥65岁，于安阳市第二人民医院接受开腹或腹腔镜下胃癌根治术。排除标准：①术前接受过放化疗治疗；②合并其他恶性肿瘤；③合并凝血功能和免疫功能异常；④处于心脑血管系统不良事件急性期、感染性疾病急性期、各种慢性炎症急性发作期及其他手术或创伤后14天内；⑤合并精神科疾病史、肠易激综合征、精神性排便功能异常。依据纳入和排除标准，本研究共纳入106例老年胃癌患者，依据手术方式不同分为开腹组和腔镜组，每组53例，开腹组患者给予传统开腹胃癌根治术治疗，腔镜组患者给予腹腔镜下胃癌根治术治疗。开腹组中男34例，女19例；年龄65～79岁，平均（72.87±6.35）岁；体重指数（body mass index，BMI）为17.61～20.47 kg/m，平均（18.82±1.96）kg/m；分化程度：高分化13例，中分化29例，低分化11例；临床分期：Ⅰ期17例，Ⅱ期27例，Ⅲ期9例。腔镜组中男32例，女21例；年龄65～80岁，平均（72.91±6.41）岁；BMI为 17.57～20.36 kg/m，平均（18.71±1.82）kg/m；分化程度：高分化14例，中分化27例，低分化12例；临床分期：Ⅰ期15例，Ⅱ期28例，Ⅲ期10例。两组患者性别、年龄和分化程度等临床特征比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手术方法

腔镜组患者给予腹腔镜下胃癌根治术治疗，于脐下做一长3～4 cm的弧形切口，置入穿刺套管，将此孔作为观察孔，建立气腹，气压维持13 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）左右。于左右两腋前线的肋缘下做2个操作孔，于脐部两侧水平方向做2个辅助孔，分别置入无损伤抓钳、分离钳等手术器械，常规探查腹腔、盆腔。结扎胃网膜血管根部静脉、动脉，清扫肿瘤病灶周边的淋巴结，注意避免损伤周围组织。牵拉胃、十二指肠，充分显露网膜和肝门区，切断Treiz韧带20 cm处的系膜与空肠，清扫肝总动脉和根部淋巴结。根治性切除病灶周围的胃癌组织置入标本袋后，置入60 mm直线切割器，吻合食管空肠与结肠侧端，重建消化道。经文氏孔放置引流管，妥善固定，确定腹腔内无活动性出血后，与剑突下切口与脐带连线切开4 cm做辅助切口用于取出胃癌组织标本袋，充分冲洗腹腔后，缝合切口。胃癌组织进行快速病理分析并验证切缘是否为阴性。

开腹组患者给予开腹胃癌根治术治疗，于上腹部的正中线从剑突起向脐部方向做一15 cm长的切口，打开腹腔，后续操作与腹腔镜胃癌根治术相同。

1.3 观察指标和评价标准

①比较两组患者的一般手术指标，包括手术用时、术中出血量、淋巴结清扫数和住院时间。②比较两组患者的术后胃肠功能指标，包括饮食恢复时间、肠鸣音恢复时间、肛门排气时间、排便恢复时间。③术前和术后3天，比较两组患者的凝血功能指标，包括活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）、纤维蛋白原（fibrinogen，FIB）和D-二聚体。④术前和术后3天，比较两组患者的炎性反应指标，包括C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）。⑤术前和术后3天，比较两组患者血清肿瘤标志物水平，包括癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）、糖类抗原 19-9（carbohydrate antigen 19-9，CA19-9）。⑥出院前比较两组患者术后并发症发生情况，包括切口感染、肺感染、吻合口漏、下肢深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）和肠梗阻。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 一般手术指标的比较

腔镜组患者术中无中转开腹患者。两组患者手术用时、淋巴结清扫数比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。腔镜组患者术中出血量明显少于开腹组，住院时间明显短于开腹组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。（表1）

表1 两组患者一般手术指标的比较

2.2 胃肠功能指标的比较

腔镜组患者饮食恢复时间、肠鸣音恢复时间、肛门排气时间、排便恢复时间均明显短于开腹组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。（表2）

表2 两组患者胃肠功能指标的比较

2.3 凝血功能指标的比较

术前，两组患者各项凝血功能指标比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。术后3天，两组患者血清APTT明显短于本组术前，FIB、D-二聚体水平明显高于本组术前，且腔镜组患者血清APTT明显长于开腹组，FIB、D-二聚体水平明显低于开腹组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。（表3）

表3 手术前后两组患者凝血功能指标的比较

2.4 炎性反应指标和肿瘤标志物水平的比较

术前，两组患者血清CRP、TNF-α、CEA、CA19-9水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。术后3天，两组患者血清CRP、TNF-α水平均明显高于本组术前，CEA、CA19-9水平均明显低于本组术前，且腔镜组患者CRP、TNF-α水平均明显低于开腹组，差异均有统计学意义（P＜0.01）；但两组患者血清CEA、CA19-9水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表4）

表4 手术前后两组患者炎性反应指标和肿瘤标志物水平的比较

2.5 并发症发生情况的比较

腔镜组患者术后并发症总发生率为5.66%（3/53），低于开腹组患者的22.64%（12/53），差异有统计学意义（χ=6.290，P=0.012）。（表5）

表5 两组患者的术后并发症发生情况[n（%）]

3 讨论

胃癌为消化系统常见的恶性肿瘤，具有发病率和病死率均较高的特点。胃癌的发病机制多认为与饮食习惯、生活环境、遗传、病毒感染等因素有关。胃癌根治术为胃癌的首选治疗方法，早期胃癌通过手术切除及术后辅助综合治疗多可获得理想预后。传统开腹直视下施术，能够直观地观察肿瘤病灶及与周围组织的关系，操作相对简便，但老年胃癌患者因机体功能开始进入自然衰退阶段、合并慢性基础性疾病，对开腹手术的耐受度较差。开腹后，腹腔相关脏器在手术全程中均处于开放暴露状态，对胃肠系统的功能干扰较大，老年患者术后炎性反应较强，胃肠功能恢复速度慢。开腹手术切口长、术中出血量大、术后卧床时间长，易导致机体高凝状态而影响患者的术后恢复。

腹腔镜下胃癌根治术属于微创术式，在腹腔镜支持下施术，术中使用超声刀游离组织，其显示系统可放大显示组织，能够提高手术切缘的精准度从而缩小胃癌切除范围，从而有效降低术中出血量，不易诱发术后高凝状态。虽然腹腔镜手术切口小，但对腹腔暴露无影响，且可减小胃肠道组织与周围软组织的剥离面积，从而减轻了手术对胃肠功能的干扰，使患者术后胃肠蠕动功能更易恢复。腹腔镜下胃癌根治术减少了术中出血量、避免了大范围腹腔暴露、减轻了对患者胃肠功能的影响和术后炎性应激反应，可促进患者的术后恢复。

本研究结果表明，两组老年胃癌患者的淋巴结清扫数无明显差异，表明腹腔镜手术能够达到传统开腹切除术的效果。腔镜组患者术中出血量明显少于开腹组，住院时间明显短于开腹组，提示腹腔镜手术能够降低老年患者术中出血量、减少手术损伤范围，有利于促进患者的术后恢复。本研究结果显示，腔镜组患者饮食恢复时间、肠鸣音恢复时间、肛门排气时间、排便恢复时间均明显短于开腹组，提示腹腔镜下胃癌根治术对老年患者的胃肠功能干扰更小，有利于患者术后胃肠功能尽早恢复，与蒋光富等的研究结果相符。术后3天，腔镜组患者的凝血功能指标均优于开腹组，这主要是由于开腹组患者手术切除范围大、术中出血量大，会诱发机体凝血反应，且老年患者的血液流动学改变、合并动脉粥样硬化等基础疾病，患者术后可能出现高凝状态；同时，开腹手术的切口较大，老年患者的术后卧床时间长，易诱发下肢DVT等。本研究结果显示，术后3天，两组患者血清CEA、CA19-9水平无明显差异，表明腹腔镜下手术能够达到传统开腹手术相同的临床疗效；但腔镜组患者术后血清CRP、TNF-α水平均明显低于开腹组，提示在同等手术疗效的前提下，腹腔镜手术术后炎性反应更轻微，有利于患者术后恢复。开腹手术因手术切口较大，术后易发生切口感染，开腹手术于全程直视下施术，腹腔可全程暴露，对腹腔内其他器官、组织的干扰较大，术后肠梗阻的发生风险更高，而腹腔镜手术对腹腔内部器官、组织无直接暴露，切口也更为微小，手术安全性更高。本研究结果显示，腔镜组患者术后并发症总发生率为5.66%，低于开腹组患者的22.64%，表明对于老年胃癌患者来讲，腹腔镜下胃癌根治术的安全性更高。

综上所述，腹腔镜下胃癌根治术能够减轻手术对老年患者术后胃肠功能的不良影响，减轻术后高凝状态和炎性应激反应程度，可促进患者的术后恢复，提高手术的安全性。