PDCA模式在恶性脑胶质瘤患者化疗中的作用

丁艳萍，吴瑾，姚艳红

河南省人民医院，河南省脑血管病医院，郑州大学人民医院神经外科，郑州 450003

恶性脑胶质瘤为神经外科一种常见的恶性肿瘤，多数患者预后较差，临床病死率较高。外科手术为本病的主要治疗方法，但因其具有较强的侵袭性与浸润深度，在综合考虑患者神经功能缺损的前提下，单纯手术治疗多无法取得理想疗效。化疗为本病治疗的一项重要方案，可进一步抑制恶性脑胶质瘤的生长与迁移。替莫唑胺为恶性脑胶质瘤化疗的一种常规口服药物，可拮抗肿瘤细胞的增殖，对于改善患者预后具有一定功效。但口服化疗药物具有胃肠系统、神经系统等不良反应，导致患者出现不同程度的不适，从而干扰患者化疗的依从性，给患者的临床治疗与预后均造成不良影响。通过科学性的管理能够提升患者对恶性脑胶质瘤与化疗的认知水平，在一定程度上缓解患者的不良反应，使患者能够坚持完成化疗周期。PDCA模式包括计划（plan，P）、实施（do，D）、检查（check，C）、处理（act，A）4个阶段。在恶性脑胶质瘤患者的化疗过程中应用PDCA模式可提高其化疗效果，改善患者预后。本研究旨在客观评估PDCA模式对恶性脑胶质瘤化疗患者的具体作用，现将结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2018年6月至2020年6月河南省人民医院，河南省脑血管病医院，郑州大学人民医院收治的102例恶性脑胶质瘤化疗患者。诊断标准：依据《中国常见恶性肿瘤诊治规范标准》相关标准诊断。纳入标准：①年龄≥18岁；②经病理组织学确诊为恶性脑胶质瘤；③均接受手术治疗及替莫唑胺化疗。排除标准：①有阿尔茨海默病史，精神科疾病史，认知功能障碍，意识不清，沟通障碍；②合并其他恶性肿瘤；③心、肺、肝、肾等重要脏器衰竭；④预估生存期＜6个月。剔除标准：①失访；②患者主动放弃治疗或主动退出研究；③非本病相关原因死亡。采用随机数字表法将102例恶性脑胶质瘤化疗患者分为常规组与研究组，每组51例，常规组采用常规干预，研究组应用PDCA模式干预。常规组中男26例，女25例；年龄25～75岁，平均（48.86±10.96）岁；临床分期：Ⅱ期21例，Ⅲ期30例；文化程度：初中及以下13例，高中28例，大学及以上10例。研究组中男27例，女24例；年龄24～76岁，平均（49.05±11.04）岁；临床分期：Ⅱ期19例，Ⅲ期32例；文化程度：初中及以下12例，高中27例，大学及以上12例。两组患者性别、年龄、临床分期、文化程度比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会审核通过，所有患者及家属均对本研究知情同意并签署知情同意书。

1.2 治疗与干预方法

两组患者均于术后开展化疗，给予替莫唑胺，初始剂量为150 mg/m，每天1次，于清晨或夜间睡前空腹口服，连续5天为1个周期。化疗1个周期后检查血象未见异常调整用药剂量为200 mg/m，每天1次，连续服用3个月。

对照组患者在化疗期间给予常规宣教，包括化疗周期说明、化疗可能出现的不良反应、化疗期间的饮食注意事项等；常规支持并完善化疗相关检查，包括医学影像学、实验室指标等，用药指导；消化系统、皮肤系统、肝肾系统等不良反应的相应干预等。观察组患者采用PDCA模式管理。①建立PDCA小组，由神经外科相关医师及工作人员组成，以院办人员、院方法律顾问、精神科医师为顾问，由小组顾问对PDCA小组成员开展岗前培训及疑问解答。②计划阶段（P）：根据患者的具体病情、家庭情况、文化程度、个性情况、心理状态评估结果等制订PDCA计划。③实施阶段（D）：心理干预，根据PDCA计划对患者给予分级心理干预，采用焦虑自评量表（self-rating anxiety scale，SAS）、抑郁自评量表（self-rating depression scale，SDS）对患者的心理状态进行评估分级。SAS评分＜50分、SDS评分＜53分的患者给予充分鼓励与称赞，嘱其保持良好的心理状态；SAS评分50～59分、SDS评分53～62分的患者给予心理抚慰，了解患者主要疑虑并给予疏解，根据患者的个人爱好以音频、视频、谈话、阅读、适当运动等方式改善患者心理状态；SAS评分60～69分、SDS评分63～72分的患者给予正念认知治疗；SAS评分≥70分、SDS评分≥73分的患者，联系精神科医师给予抗焦虑、抗抑郁治疗。知识宣教，根据PDCA计划结合患者的心理状态进行疾病知识、化疗知识、化疗准备、化疗可能出现的不良反应及患者不适感、用药方案、预后自我管理方法等进行详细讲解，鼓励患者提出问题并以患者可接受、能理解的语言进行解答。饮食指导，结合患者个人爱好、习惯等与患者共同制订化疗期间的饮食方案，缓解患者化疗期间的不适感，确保化疗期间的营养供给，尽可能增强患者食欲。康复指导，与患者共同制订并实施康复训练，根据患者可接受的方式，可耐受的程度，按照循序渐进的原则开展康复训练。预后指导，向患者及其家属详细讲解院外自我管理的具体方法、注意事项、复查时间与项目、用药方法等，并利用微信、短信、电话等方式建立起沟通联系机制，充分利用上述平台向患者推送音频、视频、文字等形式的相关宣传资料，解答患者预后疑问。④检查阶段（C），对患者的用药情况进行详细记录，监督患者各项饮食、康复训练等计划的实施情况，倾听患者主诉，及时发现存在的问题，与患者协商解决相关问题并提出解决方案。⑤处理（A）：根据解决方案修订PDCA计划，医患双方共同关注患者的不良反应，及时客观评估患者的不良反应，完善相关检查，据此给予相应干预，主要包括止吐干预、营养支持、抗感染、神经营养类药物应用、补铁、补血等。

1.3 观察指标及评价标准

比较两组患者临床总有效率、治疗依从率、用药知晓率，观察两组患者管理前后的自我管理能力、生活质量与生活能力，评估两组患者化疗的不良反应。①不良反应依据《抗癌药急性及亚急性毒性反应分度标准（WHO标准）》进行评估。②骨髓抑制程度根据清晨空腹外周血化验结果评估。③临床疗效依据实体瘤疗效评价标准（response evaluation criteria in solid tumors，RECIST）进行评估，完全缓解（complete response，CR）：目标肿瘤病灶完全消失；部分缓解（partial response，PR）：目标肿瘤病灶体积缩小≥30%；病情稳定（stable disease，SD）：目标肿瘤病灶体积缩小＜30%但增大＜20%；疾病进展（progressive disease，PD）：目标肿瘤病灶体积增大≥20%或有新发肿瘤病灶，总有效率=（CR+PR）例数/总例数×100%。④依从性评价标准参考文献[14]，包括服药、功能训练、按时复诊3个方面，完全服从计3分，大多服从计2分，极少服从计1分，不服从计0分，总分≥6分为依从。⑤用药知晓情况采用中文版Morisky用药依从性量表（MMAS-8）评估，MMAS-8共8个条目，满分为11分，≥8分表示患者依从性较高。⑥患者自我管理能力采用自我管理行为量表进行评估，包括药物管理、症状管理、饮食管理、心理社会适应4个维度，各维度评分为0～25分，得分越高表示自我管理能力越良好。⑦生活质量采用健康调查简表（the MOS item short from health survey，SF-36）进行评估，包括生理机能、生理职能、躯体疼痛、一般健康状况、精力、社会功能、情感职能及精神健康8个维度，每个维度满分均为100分，SF-36评分为各维度平均分，得分越高表示生活质量越良好。⑧生活能力采用Barthel指数量表进行评估，包括进食、洗澡、步行、修饰、穿衣、移动、如厕、上下楼梯、大便控制、小便控制共10个维度，满分100分，得分越高表示日常生活能力越良好。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 临床疗效、治疗依从性与用药知晓情况的比较

研究组患者临床疗效总有效率、治疗依从率、用药知晓率均明显高于常规组患者，差异均有统计学意义（P＜0.01）。（表1）

表1 两组患者临床疗效、治疗依从性与用药知晓情况的比较[n(%）]

2.2 自我管理能力评分的比较

管理前，两组患者自我管理能力各维度评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。管理后，两组患者自我管理能力各维度评分均明显高于本组管理前，且研究组患者自我管理能力各维度评分均明显高于常规组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。（表 2）

表2 管理前后两组患者自我管理能力评分的比较

2.3 生活质量与生活能力评分的比较

管理前，两组患者Barthel指数与SF-36评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。管理后，两组患者Barthel指数与SF-36评分均明显高于本组干预前，且研究组Barthel指数与SF-36评分均高于常规组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。（表3）

表3 管理前后两组患者Barthel指数评分与SF-36评分的比较

2.4 化疗不良反应程度及骨髓抑制程度的比较

研究组患者胃肠道系统、血液系统、神经系统化疗不良反应程度及骨髓抑制程度均明显低于常规组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。（表4、表5）

表4 两组患者化疗不良反应程度的比较

表5 两组患者化疗骨髓抑制程度的比较[n（%）]

3 讨论

恶性脑胶质瘤因病灶的解剖结构十分复杂，肿瘤细胞的恶性程度较高且浸润程度较深，因此单纯手术治疗难以彻底清除病灶组织。为此，患者术后需要口服替莫唑胺进行化疗，以期进一步提高手术疗效，降低术后复发风险。然而口服化疗药物的治疗周期较长，药物的不良反应也比较明显，患者可因此出现各种不适感，从而降低了化疗的依从性，甚至使患者直接放弃治疗。恶性脑胶质瘤属于恶性肿瘤，且位于脑部，手术治疗过程可能形成不同程度的神经功能损伤，导致患者术后出现诸多功能的降低。加之化疗过程中出现的各种不适症状，患者在化疗过程中易出现较大心理波动，如不能给予及时正规的干预和治疗，可能出现极端不良事件，给患者及其家庭均造成伤害。因此，在恶性脑胶质瘤患者化疗过程中给予有效专业的管理，能够帮助患者完成化疗周期，减轻不良反应，特别是能够给予患者心理方面正确的引导与抚慰，提高患者心理承受能力，以积极良好的心态面对疾病与化疗。以往常规化疗期间的管理难以满足患者要求，临床上已将化疗期间的相关管理模式作为一项重要课题。本研究将PDCA理论引入化疗期管理当中，以期提高恶性脑胶质瘤患者化疗的疗效与安全性，为患者获得理想预后奠定良好基础。

PDCA模式将过程管理与结果管理相结合，形成了计划、实施、管理、监督、控制于一体的管理模式。多年临床工作经验表明，文化水平过高的患者心理状态更为敏感，更易发生主动寻找疾病与治疗相关的信息，但与此同时也会出现非正确、非正规性信息的问题；而文化水平偏低的患者则由于对疾病与治疗过程的了解程度偏低而易出现过度焦虑、过度紧张等情况。因此，PDCA计划制订时充分考虑了患者的具体情况，提高了计划的可行性与针对性。家属对患者的支持不仅包括生活层面、治疗层面，还有更重要的心理层面，家属的支持可极大提高患者对治疗的信心，利于患者寻找到心理支撑点，从而以积极的心态面对后续治疗，为提高患者的治疗依从性与治疗效果奠定了良好基础。在实施过程中，不同程度的心理干预能够有效改善患者的心理状态，同时还可提高临床管理效率。规范化的饮食方案对于恶性脑胶质瘤患者顺利完成化疗十分重要，饮食指导能够有效提升患者化疗期间的食欲，从而更好地保障患者在化疗期间的营养供给，对改善患者的免疫功能、营养状态均有良好的基础作用。PDCA康复训练因有患者参与制订，使其可以长期坚持，从而获得更好的训练效果。检查是寻找问题、发现问题的过程，能够及时发现原有计划中的偏差及新出现的问题，及时解决相关问题，修订原有计划，保障计划顺利开展。特别是医患双方共同对患者的不良反应进行观察，能够及时发现患者在化疗期间的不良反应，据此进行干预能够有效减轻患者化疗期间的不适感，从而帮助患者顺利完成化疗过程。本研究结果表明，研究组患者临床总有效率、治疗依从率、用药知晓率均高于常规组，提示PDCA模式能够提高恶性脑胶质瘤患者的化疗疗效，并可提升患者对治疗的依从率及用药的知晓率。管理前，两组患者自我管理能力评分、Barthel指数评分与SF-36评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；管理后，研究组患者自我管理能力评分、Barthel指数评分与SF-36评分均优于常规组，提示PDCA模式能够增强患者的自我管理能力，这对提高化疗效果有正向作用，且有效改善了患者的生活能力与生活质量。本研究结果显示，研究组患者胃肠道系统、血液系统、神经系统不良反应发生程度与骨髓抑制程度均优于常规组，提示PDCA模式能够有效减轻恶性脑胶质瘤患者化疗过程中的不良反应，这与PDCA模式尽早发现患者不良反应并尽早干预及饮食、康复训练等综合措施可以增强患者免疫功能有关。PDCA模式虽然具有上述优势，但在临床推广中应注意对小组成员的PDCA相关知识培训，使小组成员了解PDCA模式的必要性，从而提高其学习与工作的积极性。

综上所述，PDCA模式能够提高恶性脑胶质瘤患者的化疗效果，降低不良反应发生率，最终实现改善患者的生活能力与生活质量的作用。