左大腿上皮样血管肉瘤 1例

李子汉，陈冬格，罗雍猷，苏勤军#

1张掖市第二人民医院普外科，甘肃 张掖 734000

2解放军联勤保障部队第九四〇医院病理科，兰州 730050

上皮样血管肉瘤（epithelioid angiosarcoma，EAS）是一种罕见的来源于血管内皮细胞的高度恶性肿瘤，可发生于全身任何部位，恶性程度高，预后差，生存期短，且其形态学变异，临床表现缺乏特征性，极易误诊。本文报道1例左大腿EAS并文献复习，以期提高对EAS的认识。

1 病历资料

患者男性，32岁，于2个月前无意中发现左侧大腿前侧肿物，约“鸡蛋”大小，活动时左下肢有疼痛感，休息后可缓解，因无其他不适且可耐受，未予重视。近1个月来患者自感肿物迅速增大，约“苹果”大小且伴有明显疼痛不适感，活动轻度受限，遂于兰州大学第一医院核医学科就诊。全身骨显像检查结果提示：全身骨骼未见异常，左大腿部肿物异常高代谢，可能为良性病变。患者住院为求进一步诊治。MRI检查结果显示：肌间隙内见梭形混杂长T1长T2信号肿块影，大小约4.8 cm×7.2 cm，周围见短T2信号包膜，周围肌间隙见条片状长T2信号渗出影（图1）。专科查体：左大腿前侧可触及一大小约10 cm×10 cm肿物，表面皮肤完整，皮温不高，轻压痛，肿物与周围组织界限清楚，活动性尚可，生理反射存在，病理反射未引出。完善相关检查后，于2020年10月19日全身麻醉下行左大腿肿物切除术。病理检查结果：送检标本灰白灰红色不整形肿物1个，体积约10 cm×6 cm×3.5 cm，表面见部分包膜，少许横纹肌，切面灰白、灰红，质软，可见钙化区及囊性区，大小约4 cm×3 cm。镜下：肿瘤细胞呈巢状、漩涡状排列，细胞椭圆形、上皮样，细胞质呈嗜酸性（图2A）；核大深染，圆形或椭圆形，部分细胞核呈空泡状，核仁明显，核分裂象增多，异型性明显（图2B）；肿瘤内可见较多血管相互吻合形成裂隙状、网状，腔内及裂隙中可见红细胞（图2C），部分区域可见软骨及骨化生形成（图2D）。免疫组织化学染色结果：肿瘤区域CD34（+），细胞角蛋白（cytokeratin，CK）p（+），Ki-67指数约为30%，肌间线蛋白（-），平滑肌肌动蛋白（smooth muscle actin，SMA）（-），TP53（突变型），S100（-），成肌细胞决定基因1（myoblast determination protein1，MyoD1）（-），成肌蛋白（-），肌红蛋白（-），上皮膜抗原（epithelial membrane antigen，EMA）（+），CK5/6（-），p63（-），B细胞淋巴瘤/白血病-2（B cell lymphoma/leukemia-2，Bcl-2）（-），波形蛋白（+），CK7（-），T细胞1识别的黑色素瘤抗原（melanoma antigen recognized by T cell-1，MART-1）（-），黑色素瘤相关抗原45（human melanoma black 45，HMB45）（-），CD31（+），友人白血病整合1转录因子（friend leukemia integration 1 transcription factor，Fli-1）（弱+），FactorⅧ（-），CD163（-），CD68（-），ERG（部分+）（图2E～G）。病理诊断：（左侧大腿）形态学改变结合免疫组织化学染色结果，确诊为EAS并软骨及骨化生。

图1 EAS患者的MRI检查结果

图2 EAS患者的病理结果

2 讨论

EAS是软组织血管肉瘤的一种特殊亚型，为血管源性的高度恶性肿瘤。EAS临床表现为持续非特异性疼痛并伴肿胀，休息后无明显缓解，也可出现消瘦、乏力、贫血等全身症状，患者常以局部肿物疼痛就诊。本例患者病灶位于大腿中间肌层，肿物持续性增大，疼痛难忍同时伴有活动受限，遂入院就诊，临床及影像学检查结果提示可能为良性病变，患者术后送检病理诊断结果为EAS并软骨及骨化生。相关文献报道，发生于肌层软组织的EAS可侵及邻近骨皮质，容易发生钙化及骨化生，或者产生溶骨性骨质破坏。本例患者病理诊断结果中有软骨及骨化生的情况，与上述文献报道一致，这也可能是影像学检查结果未提示恶性肿瘤的原因。

EAS肿瘤细胞形态学特征为上皮样表现，呈巢状、条索状或旋涡状排列，细胞圆形、椭圆形或不规则形，细胞质丰富呈嗜酸性，细胞核大且异型性明显，核分裂象易见，细胞可表现为空泡状，偶见红细胞，除上皮样细胞外，还可见到梭形细胞，肿瘤实质内有不规则的血管交通吻合，内衬异型性内皮细胞，部分细胞形成乳头样结构突向腔内，管腔及裂隙中可见数量不等的红细胞，高级别EAS内可见分化差的血管形成区，本例患者病理形态与文献报道EAS的形态一致，免疫组织化学染色中血管源性的标志物CD31、CD34、FactorⅧ、Fli-1及ERG阳性。

本例EAS需与以下疾病鉴别：①来源于乳腺、甲状腺等处的转移癌，表达CKp，但一般不表达CD34等血管源性标志物；②恶性黑色素瘤，肿瘤细胞质透明或呈毛玻璃样，细胞内外可见黑色素颗粒，可通过免疫组织化学染色HMB45、MART-1等鉴别；③腺泡状横纹肌肉瘤，肿瘤多由圆形的未分化细胞、嗜酸性横纹肌母细胞及多核巨细胞构成，肌红蛋白阳性；④上皮样血管内皮瘤，背景为浅蓝色黏液透明样基质，核仁不明显，核分裂象少，异型性较小，CK及EMA多呈阳性表达。

EAS恶性程度高，进展快，预后较差，目前的治疗方式主要是手术治疗及化疗。研究显示，发生在软组织的EAS较发生在实质器官预后好，多处发生的病例临床进展更为凶险。EAS易沿血道转移，最常见的转移部位为肺，第一次治疗后患者2年内病死率高达50%，5年生存率仅为33%，影响患者预后的因素与肿瘤部位、单发或多发、细胞形态、核分裂象数量等有关。核异型性越明显、核分裂象越多，患者越可能发生复发及转移，生存率越低，本例患者核分裂象增多，异型性明显，有高转移或者复发的趋势，术后2个月行胸部影像学检查，未发现复发及转移现象，目前随访患者全身状况良好。因此，定期随访，及早发现并诊断治疗是延长生存期的方法。

综上所述，EAS临床表现复杂多样，应结合影像学结果、病理组织学检查及免疫表型多方面进行诊断，避免误诊、漏诊。